РОЗДІЛ 2
ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ І МЕТОДИКА ТРИВАЛОЇ РЕГІОНАРНОЇ СИМПАТИЧНОЇ БЛОКАДИ ПРИ РАДИКАЛЬНИХ ОПЕРАЦІЯХ З ПРИВОДУ РАКУ ШЛУНКА
ТА ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
"Немає іншого способу більш повно вимкнути переподразнення центральної нервової системи та її судинорухових центрів, ніж повною блокадою провідності аферентних шляхів. Зрозуміло, якщо ця блокада виконана належним чином і дійсно цілком вимикає больову і рефлекторну проводимість".
С.С. Юдин [287]
2.1. Обґрунтування методу
Це твердження корифея хірургії С.С. Юдіна, висловлене більше 70 років тому в 1930 р. не втратило свого значення до сьогодні, у зв'язку з тим, що зараз, у період захоплення загальним знеболюванням, не зважаючи на відкриття і застосування безлічі анестетиків центральної дії, знеболювання не може повністю захистити організм людини від стресу, що викликається хірургічним втручанням.
Задачами, що стоять перед знеболюванням при травматичних втручаннях на органах черевної порожнини, до яких належать радикальні
операції при раку шлунка та підшлункової залози, є: зняття емоційного збудження, виключення свідомості, м'язова релаксація, пригнічення екстрацептивної больової чутливості, а також інтрацептивної, що передається по вегетативній нервовій системі. Усі ці задачі спрямовані на досягнення основної мети знеболювання - попередження адаптаційних стресових реакцій організму на операційну травму.
На сучасному етапі розвитку анестезіології основним методом знеболювання є багатокомпонентний ендотрахеальний наркоз із м'язовими релаксантами, покликаний вирішити основні задачі знеболювання шляхом дії на центральну нервову систему. Перш за все, слід сказати, що здійснення самого принципу глибокого центрального пригнічення вегетативної нервової системи неможливе, бо саме нею здійснюється регуляція життєвоважливих функцій організму, і загальне глибоке пригнічення її засобами загального знеболювання призводить до тяжких ускладнень, що загрожують танатогенезом. Необхідність багатокомпонентного знеболювання викликана тим, що жоден анальгетик центральної дії не може забезпечити антистресового захисту організму в умовах операційної травми [89, 161, 275].
Застосовується комбінація засобів різного механізму дії і різних точок прикладання, кожен з яких має свої побічні дії [269]. Особливо поширеною є комбінація опіоїдних наркотичних анальгетиків - агоністів ?-рецепторів (фентаніл, морфін та ін.), але вони викликають глибоку депресію і пригнічення дихального центру, а також спазм сфінктера Одді. Другим компонентом загального знеболювання є ?2-адреноміметики центральної дії (клофелін). Вони пригнічують судиноруховий центр, викликаючи гіпотонію. Третій компонент - антагоністи збуджуючих амінокислот (кетамін), більш ефективні щодо болю соматичного походження, ніж вісцелярного. Препарати антигістамінної дії (димедрол та ін.) [35, 161], а також парасимпатолітик - атропін.
Навіть така комбінація не дає повного антистресового захисту, тому рекомендується додаткове застосування нестероїдних протизапальних препаратів периферійної дії (саліцилати, анальгін та ін.), які зменшують ноцицептивне збудження, але викликають при пероральному застосуванні ураження виразки шлунково-кишкового тракту і впливають на властивості реологій кров, не говорячи вже про їх слабку дію. Застосовуються й інші комбінації, однак, незважаючи на багатокомпонентність, усі анальгетики загальної дії не запобігають периферичній і центральній сенситизації (перезбуджуванню), зрушення в нейро-ендокринній системі і стресові ураження органів шлунково-кишкового тракту, легенів, згортальної системи крові та ін., про що свідчать тяжкі ускладнення, після тривалих травматичних операцій. Це можна пояснити тільки тим, що ноцицептивний потік імпульсів не вдається повністю перервати. Це призводить до висновку про "невідворотність" реакції на хірургічний стрес при загальному знеболюванні [163]. Головним чином це стосується вегетативної, переважно симпатичної нервової системи, що спричиняє сенситизацію постгангліонарних аферентних симпатичних волокон - С-волокон [161], саме тієї частини вегетативної нервової системи, роздратування якої призводить до спазму судин органів черевної порожнини, і тяжких ускладнень, викликаних їх ішемією і тромбоутворенням. Крім того, дія всіх анальгетиків спрямована на пригнічення тільки аферентних імпульсів, тоді як еферентна частина провідної системи залишається без дії. Очевидно, дещо і з цієї причини, більше уваги стало останнім часом приділятися провідниковій анестезії [255] як найважливішому компоненту знеболювання, що блокує не тільки ноцицептивний потік до його входження в спинний мозок, але й перешкоджає імпульсам, що прорвалися через усі заслони, досягти точки їх докладання - периферійних нейросудинних синапсів внутрішніх органів.
Таким чином, однією з основних причин післяопераційних ускладнень, викликаних ішемією внутрішніх органів, у тому числі й ГПП, є стресові реакції, що виникають через недостатню блокаду вегетативної нервової системи, головним чином, симпатичного її відділу. Найбільш дієвим способом пригнічення симпатичних і, частково, парасимпатичних рефлексів методами загального знеболювання, є гангліонарна блокада, яка може бути здійснена препаратами загальної дії (гангліолітиками), або ж регіонарна блокада, здійснювана за допомогою спинномозкової або епідуральної анестезії, а також анестезією черевних нервів. Усі ці методи блокують аферентний ноцицептивний потік імпульсів до центральної нервової системи, а також еферентні волокна симпатичної нервової системи, які передають імпульси, що викликають спазм периферійних судин.
Недоліками гангліонарної блокади, здійснюваної гангліолітиками, є їх резорбтивна дія, у зв'язку з чим відбувається розширення судин усіх органів, що призводить до гіпотонії, глибина якої залежить від ступеня гангліонарної блокади. Це перешкоджає досягненню повної гангліонарної блокади і, отже, повному за