ГЛАВА 2.
МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.
Материалом настоящего исследования являются 364 последовательных вмешательства, выполненных на МК по поводу ИЭ, в ИССХ им. Н.М. Амосова АМН Украины за период с 1.12.1995 по 1.12.2004 гг. Из 364 пациентов 271 составили мужчины (74,5%) и 93 - женщины (25,5%). Средний возраст составил 37,1±14,3 лет (1,4г.-74г.).
В соответствии с вариантами хирургической коррекции 364 больных были распределены на 4 группы. В 1 группу вошли 46 больных, которым выполнялась клапаносохраняющая операция (КСО) при ИЭМК. Во 2 вошли 177 пациента, которым было произведено ПМК. Третья включала 89 пациентов, у которых клапаносохраняющая коррекция митрального порока (МП) сочеталась с протезированием аортального клапана (ПАК); и четвертая - 52 больных, которым производилось санирующее вмешательство (СВ) на МК, то есть удаление вегетаций, в сочетании с ПАК (табл 2.1.). Операции удаления вегетаций с МК в сочетании с ПАК были включены в исследование потому, что до 1995 года наличие вегетаций на МК служило, как правило, основанием для удаления клапанных структур, с последующим ПМК. В исследование мы не включали пациентов с ИЭ, которым производилось протезирование двух (митрального и аортального) клапанов. Общая госпитальная летальность составила 5,8% (21 летальный исход).
Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения в изучаемых группах проводился с целью идентификации факторов риска госпитальной летальности и определения оптимальных вариантов хирургической коррекции ИЭМК.
В отдаленном периоде наблюдалось 326 пациентов (95,0%) из 343 выписавшихся после оперативного лечения по поводу ИЭМК. Средний срок наблюдения составил 38,2±6,4 месяцев (от 2 до 108 месяцев).
Таблица 2.1
Виды хирургических вмешательств на митральном клапане при ИЭ (n = 364).
Вид операцииКоличество(n)% КСО на МК4612,6 ПМК17748,6 КСО на МК + ПАК8924,5 СВ на МК + ПАК5214,3 Всего364100,0
Принципиальными направлениями изучения отдаленных результатов явились анализ частоты рецидива ИЭ, клапанозависимых осложнений, выживаемости и качества жизни пациентов.
2.2. Методы исследования.
В проводимое исследование были включены больные с ИЭМК диагноз которого устанавливался на основании патоморфологических, бактериологических, инструментальных и общеклинических данных исследований в соответствии с критериями Duke Universiti [107].
Основные клинические критерии: 1) положительные результаты посевов крови (определяется типичный возбудитель ИЭ - Str. Viridans, Str. Bovis, St. Aureus, HACEK, enterococcus) - в двух или более посевах крови, при отсутствии первичного очага инфекции; постоянно положительная гемокультура, определяемая, как рост микроорганизмов, характерных для ИЭ, в: а) пробах крови, взятых с 12-ти часовым интервалом, б) во всех трёх и большинстве из четырёх и более посевов крови, взятых с интервалом между первой и последней пробами крови не менее 1 часа. 2) явные признаки ИЭ при ЕхоКГ (осциллирующие интракардиальные массы на клапанных или смежных структурах, признаки клапанной регургитации, внутрисердечные абсцессы, возникшая патологическая подвижность протеза клапана сердца, признаки параклапанной недостаточности). Второстепенные клинические критерии: 1) предрасполагающие факторы: наличие ВПС или ППС, протезов клапанов, инъекционная наркомания; 2) лихорадка, равная или превышающая 38 С; 3) сосудистые проявления: эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюктиву; 4) иммунологические проявления: гломерулонефрит, спленомегалия, узелки Ослера, ревматоидный фактор; 5) признаки ИЭ по ЕхоКГ, которые не соответствуют требованиям основных критериев; 6) положительная гемокультура при отсутствии основных критериев с идентификацией возбудителя, характерного для ИЭ или данные серологического исследования, свидетельствующие об активном инфекционном процессе, вызванном возбудителем, характерным для ИЭ.
Диагноз данного заболевания устанавливался при наличии: 1) двух основных критериев, или 2) одного основного и трёх второстепенных критериев, или 3) пяти второстепенных критериев. Из анамнестических данных особое внимание было уделено наличию ВПС и ППС, парентеральное использование наркотиков, взаимосвязи начала заболевания с перенесенными ранее диагностическими или лечебными инвазивными манипуляциями. Точное определение момента возникновения заболевания явилось основой для систематизации больных по длительности течения ИЭ. Проводился учет перенесенных эмболических осложнений в области большого и малого круга кровообращения.
Общеклинические методы диагностики ИЭМК позволяли выявить периферические признаки ИЭ, а именно изменение кожных покровов (петехиальная сыпь, узелки Ослера), изменения опорно-двигательного аппарата. Важным представлялось выявление наличия лихорадки, анемии, наличие изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (появление или изменение сердечных шумов, недостаточности кровообращения), наличие гломерулонефрита и спленомегалии, как иммунологических нарушений при ИЭМК, а также эмболических поражений сосудов большого и малого кругов кровообращения.
Лабораторные методы исследования представляли: общий анализ крови и мочи, биохимическое, микробиологическое и иммуннологическое исследования крови. Из иммуннологических исследований выполнялись: определение количества Т-лимфоцитов, как показатель состояния клеточного иммунитета, определение титра иммунных комплексов, а так же определялся уровень комплемента, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, иммуноглобулинов крови.
Активность ИЭ определялась, в соответствии со Стенфордскими критериями, которые предполагают наличие одного из признаков: 1) гистологические данные активного воспалительного процесса на МК; 2) положительные результаты посевов крови; 3) некупирующаяся лихорадка [28].
- Київ+380960830922