Глава 2
нейрогуморальные и метаболические эффекты антигипертензивных средств у больных
гипертонической болезнью с сопутствующим сахарным диабетом
Согласно современным данным артериальная гипертензия встречается более чем у
половины больных сахарным диабетом, т.е. почти в 3 раза чаще, чем в общей
популяции [40, 235]. Установлено, что у больных СД II-го типа средние
показатели систолического и диастолического артериального давления, так же как
и распространённость гипертонической болезни, существенно выше, чем среди лиц
без нарушений углеводного обмена [21]. Около 30% больных СД II-го типа уже
страдают артериальной гипертензией к моменту выявления заболевания [109]. В
случае развития нефропатии у 70% больных СД II-го типа выявляется артериальная
гипертензия [31, 161].
Следует отметить, что при СД II типа развитию артериальной гипертензии, наряду
с поражением почек, способствуют и другие факторы, и, в первую очередь,
гиперинсулинемия и инсулинорезистентность [2, 95]. По мнению ряда авторов
гиперинсулинемия и инсулинорезистентность являются связывающими звеньями между
артериальной гипертензией, ожирением, другими компонентами метаболического
синдрома и сахарным диабетом (микроальбуминурией, дислипидемией) [205].
Артериальная гипертензия является важнейшим фактором риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом [29, 31].
Дополнительным фактором, повышающим риск заболеваемости и смертности у больных
СД является сочетание артериальной гипертензии и протеинурии [40]. Проведенные
исследования показали, что среди больных СД II типа с артериальной гипертензией
и протеинурией смертность, обусловленную сердечно-сосудистой патологией была в
5 раз выше у мужчин и в 8 раз у женщин по сравнению с больными СД с нормальными
цифрами АД без протеинурии [235]. По этой причине нормализация артериального
давления у больных СД II типа является важнейшей задачей, позволяющей снизить
риск заболеваемости и смертности от кардиоваскулярной патологии.
В настоящее время значительно изменились требования к проведению
антигипертензивной терапии у больных СД. В рекомендациях Европейского отделения
Всемирной федерации сахарного диабета по лечению больных СД II-го типа, в
рекомендациях Украинского общества по лечению артериальной гипертензии [232,
237] отмечается, что противогипертензивная терапия у больных СД II-го типа
должна проводиться при показателях АД 140/90 мм рт. ст. и выше. Следует
стремиться к тому, чтобы поддерживать АД на уровне, не превышающем 130/80 мм
рт. ст. Если АД, на фоне проводимого лечения, равно 140/80 мм рт. ст., оно
должно рассматриваться как субоптимальное. При развитии диабетической
нефропатии следует стремиться к АД не превышающему 125/75 мм рт. ст.
Столь жесткие рекомендации по контролю за АД у больных СД основаны на
результатах крупных исследований, показавших высокую эффективность
антигипертензивной терапии у больных СД, позволяющей замедлить прогрессирование
сердечно-сосудистой патологии и снизить риск смерти от кардиоваскулярных
причин. Среди наиболее крупных и важных по полученным результатам необходимо
отметить исследование HOPE (Heart Оutcomes Prevention Evaluation Study) [173].
Было обследовано 9500 больных в возрасте 55 лет и старше со значительным риском
развития сердечно-сосудистых заболеваний; у 3577 обследованных был обнаружен
сахарный диабет. Больные были разбиты на группы, в которых одни получали
ингибитор АПФ рамиприл в дозе 10 мг в сутки или плацебо, б-токоферол (витамин
Е) либо плацебо. Больные наблюдались в течение 4-5 лет. Было показано, что
прием ингибитора АПФ приводил к уменьшению случаев кардиальных и сосудистых
заболеваний у пациентов, страдающих СД на 25%. Препарат замедлял развитие
клинически выраженной нефропатии, число больных с протеинурией на 24% в
сравнении с группой больных, получавших плацебо.
В исследовании по изучению ирбесартана у больных с СД II-го типа и
микроальбуминурией [199] было показано, что назначение препарата в дозе 300 мг
в сутки вызывало не только значимое снижение артериального давления, но и
приводило к снижению экскреции альбумина с мочой на 38% и, кроме того, при
наблюдении в течении трехлетнего периода снижало риск прогрессирования
макроальбуминурии, важного фактора риска заболеваемости и смертности от
сердечно-сосудистых причин, на 70% в сравнении с плацебо.
В исследовании Syst Eur (The Systolic Hypertension in Europe study -
исследования по изучению систолической гипертензии в Европе) было показано, что
назначение нитрендипина, блокатора кальциевых каналов дигидролиридинового ряда
у больных СД, страдающих артериальной гипертензией, обеспечивало не только
достаточный антигипертензивный эффект, но и снижало частоту развития всех
сердечно-сосудистых заболеваний на 69%, смертность от кардиоваскулярных причин
– на 79%, общую смертность на - 55% [214].
В исследовании HOТ (Hypertension Optimal Treatment Study, Оптимальное лечение
гипертензии) главной целью было определение наиболее оптимальной величины АД,
позволяющей предотвращать или замедлить развитие сердечно-сосудистых
заболеваний [167]. Базовым антигипертензивным препаратом при лечении 19 тысяч
больных из 26 стран был блокатор кальциевых каналов фелодипин, к которому, при
необходимости, добавляли препараты других групп. Целевыми значениями
диастолического АД были 90, 85, 80 мм рт. ст. или ниже. Исследование проводили
в течении 4-х лет. В группе больных СД (1501 человек) противогипертензивная
терапия оказалась высокоэффективной в плане снижения кардиоваскулярной
заболеваемости и смертности. Так, при снижении
- Київ+380960830922