Глава 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Основные направления и методология исследований
Динамика уровня эстрадиола, ФСГ, ультразвуковая динамика роста фолликулярного
аппарата и количество фолликулов, могут быть критериями адекватности, но слабым
абсолютом для отражения фолликулярного резерва и, тем более, прогностическим
показателем вероятности наступления беременности. Ясно лишь то, что идеальным
тестом является ответ яичника в процессе стимуляции.
При использовании существующих методов прогнозирования эффективности
овариальной стимуляции неоднозначность результатов во многом связана с
гетерогенностью причин формирования недостаточности яичников и, как следствие,
приводит к тому, что на практике в большинстве случаев факт ослабленной реакции
на индукцию фолликулогенеза выявляется не до начала, а в процессе использования
тех или иных стартовых схем стимуляции суперовуляции.
Анализ литературы по проблеме показал, что значимость предикторов, выявлена
преимущественно статистическими методами: путем сравнительного, факторного и
корреляционного анализов, проведенных после кластеризации, где по степени
наибольшей корреляции определены прогностические факторы овариального ответа в
циклах ЭКО и вероятные сроки проведения мониторинга. Однако недостаток
используемых методик в том, что они не описывают динамику процесса и, как
следствие, направленность изменений происходящих в период КОГ.
Исходя из основных клинических проявлений слабого овариального ответа в циклах
КОГ, целесообразно рассмотрение патогенеза с двух позиций, а именно, со стороны
яичников (низкий уровень эстрогенов и отсутствие роста фолликулярного аппарата)
и нарушения регуляции гипоталамо-гипофизарной оси. Но информация о
физиологических процессах, полученная с помощью прямых методов исследований, к
большому сожалению не полна и не учитывает характеристик, которые либо
труднодоступны для
определения либо не могут быть описаны в количественных величинах.
В подобных ситуациях вероятным решением проблемы могут служить косвенные методы
оценки функционирования системы. В частности, для оценки
количественно-качественных и временных характеристик репродуктивной системы,
могут быть использованы методы математического моделирования, которые позволяют
произвести замену реального объекта исследования на блок-схему, систему
уравнений, пошаговых алгоритмов и т.д. В данном случае может быть использован
метод математического моделирования, позволяющий выявить скрытые
патогенетические механизмы, описать процесс и путем воссоздания патологических
образов определить алгоритм возможной коррекции периода КОГ.
В работе использована математическая модель, созданная на основе качественных
характеристик гонадотропной регуляции менструального цикла (Bogumil RJ. 1972,
Schlosser P.M. 2000) и экспертной системы интерпретации результатов
гормональных изменений (Задорожная И.К. 1994), с возможностью воссоздания
образов патологических состояний и формирования состояний при яичниковой
недостаточности, десенситизации и последующей индукции. На основе последних,
исходя из прогностических возможностей используемой модели, возможно определить
ключевые периоды, значения и точки для мониторинга и коррекции протоколов КОГ,
а также показать возможность интерпретирования значений предикторов слабого
овариального ответа. Изложенный подход позволит создать алгоритм коррекции
контролируемой овариальной гиперстимуляции.
2.2. Характеристика обследованных больных и принципы
формирования групп
Работа выполнена на базе Киевского центра репродуктивного здоровья с
использованием клинического материала клиники репродукции «Исида». В
соответствии с поставленными задачами, для достижения цели работы использованы
наблюдения за 146 пациентками в период с 1997 по 2002 год, где клинический
материал составил 184 протокола ЭКО.
Для изучения диагностического и прогностического значения методов
математического моделирования функционирования репродуктивной системы
использована группа контроля, состоящая из 60 пациенток. Группа сформирована из
двух подгрупп: 42 женщины, не имевшие эндокринной патологии, являющейся
причиной проведения ЭКО, а также не получавшие константной дозы гонадотропинов
в период КОГ, и 18 соматически здоровых женщин программы
донации/эмбриотрансфера с отсутствием гинекологической и эндокринной патологии.
При проведении исследования на основе анализа данных, полученных в группе
контроля, произведена адаптация математической модели естественного и
индуцированного циклов, отработаны параметры модели и модельные значения.
Воссозданы патологические образы причин возникновения слабого овариального
ответа. Определены ключевые периоды, точки и мониторинговые величины. На основе
результатов математического моделирования разработаны алгоритмы определения
оптимального протокола КОГ для пациенток с риском возникновения СОО.
Для исследования структуры патогенетических причин развития слабого
овариального ответа в циклах ЭКО и апробации алгоритма коррекции протокола КОГ,
сформирована основная группа в количестве 56 пациенток, имевшая в анамнезе
неудачную предыдущую попытку ЭКО (наличие значимых показателей предикторов и
слабый овариальный ответ), что в итоге составило 112 протоколов. Группа
использована для проведения ретростпективного анализа причин неудачи
формирования слабого овариального ответа с учетом основных нозологических форм
по результатам математического моделирования.
Для оценки клинической эффективности предлагаемого алгоритма корригирующей
терапии периода КОГ использована группа сравнения,
- Київ+380960830922