ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения задач диссертационной работы проведены клинические исследования у 162 больных с вентральными грыжами. Большая часть больных (129) - это пациенты с послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ). Пупочные грыжи были у 14 больных; эпигастральные - у 14; поясничные - у 2; грыжи спигелиевой линии - у 3 пациентов.
Тяжесть состояния больных по АРАСНЕ-II колебалась от 10 до 30 баллов.
Высокая прогнозируемая летальность, а также высокая вероятность послеоперационных осложнений (АРАСНЕ II - 30 и выше баллов) служат противопоказанием к плановой операции.
В таблице 2.1. представлено распределение больных по полу и возрасту.
Таблица 2.1
Пол и возраст больных
Возраст больных
(в годах) ПОЛ Всего Мужчины женщины 21-30 9 6 15 31-40 18 12 30 41-50 14 4 18 51-60 21 25 46 61-70 19 20 39 71-80 4 10 14 Всего 85 77 162
Все больные оперированы в хирургических отделениях Отделенческой клинической больницы на ст. Симферополь, а также Республиканской клинической больницы им. Семашко, на базах которых функционирует кафедра хирургии № 1 Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.
У 129 больных с ПВГ, сочетающейся со спаечной болезнью брюшины, изучена степень выраженности спаечного процесса с помощью клинических, рентгенологических и УЗИ методов диагностики. На основании этих данных разработан алгоритм диагностики интенсивности спаечного процесса у больных с ПВГ (см. главу III "Послеоперационные вентральные грыжи и спаечная болезнь брюшной полости").
Согласно классификации Тоскина-Жебровского, грыжи малых размеров были у 60 больных, грыжи обширные и гигантские - у остальных 69. По SWR-classification [162], рецидивирующие и многократно-рецидивирующие грыжи наблюдались у 26 больных. Распределение больных - согласно классификации Chevrel, Rath [162].
В диссертационном исследовании применён разработанный нами алгоритм клинического обследования и выбора метода лечения больных вентральными грыжами, включающий в себя: оценку величины и характера грыжи; определение степени операционного риска, в том числе и с помощью АРАСНЕ II; выявление сопутствующих хирургических заболеваний и соответственно планирование симультанных операций; уточнение клинических форм спаечной болезни брюшины, локализацию и выраженность спаечного процесса; планирование объёма предоперационной подготовки, а также методов профилактики прогнозируемых послеоперационных осложнений; выбор наиболее рационального метода операции.
2.1. Диагностика спаечного процесса
Клинические методы диагностики спаечного процесса при ПВГ. Учитывались следующие клинические ситуации: отсутствие болей в животе и других симптомов спаечного процесса (латентная форма); наличие болей различной интенсивности и характера (болевая форма); желудочно-кишечный дискомфорт; хроническая кишечная непроходимость.
Рентгенологическая диагностика спаечного процесса. У 22 больных для оценки интенсивности спаечного процесса применён рентгенологический метод с помощью динамического контроля за передвижением бариевой взвеси по кишечнику.
У 12 больных применён метод двойного контрастирования (пассаж бариевой взвеси по кишечнику и искусственный пневмоперитонеум). По нашим данным, это исследование позволяет оценить функцию кишечника, установить наличие деформации его петель спаечным процессом, даёт ясное представление о характере грыжевого содержимого. Кроме того, появляется возможность определить участок брюшной стенки для наиболее безопасного вскрытия брюшной полости.
С целью дооперационной диагностики стенозов тонкой кишки, когда их основной причиной являются висцеро-висцеральные спайки, разработан рентгенологический способ исследования, основанный на применении вместе с пассажем бариевой взвеси контрастной растворимой капсулы. Подвижная мелкодисперсная контрастная масса за счёт компенсаторной избыточной перистальтики преодолевает участки сужения кишечной трубки, и в результате пассаж оказывается даже ускоренным. Размеры капсулы выбраны таким образом, что они не превышают половины просвета, нормально функционирующей тонкой кишки (это составляет 11-12 мм). Время пребывания капсулы в кишечнике достигает 6-7 часов, после чего капсула растворяется. Проводится рентгенологический контроль пассажа через 2-4 часа, и по задержке или отставанию капсулы от бариевой массы делается заключение о наличии стеноза тонкой кишки. Данное исследование проведено у 12 больных с ПВГ, что позволило планировать объём оперативного вмешательства, целенаправленно проводить ревизию органов брюшной полости.
Ультразвуковые исследования спаечного процесса. УЗИ передней брюшной стенки и органов брюшной полости произведено у всех 162 больных. Использовали сканер фирмы "Simens" с линейными датчиками 3,5-7,5 МГц. Проводили сканирование всей передней брюшной стенки, паховых областей, а также органов брюшной полости с целью диагностики симультанной патологии и УЗИ-топографии спаечного процесса.
Признаками спаечного процесса в грыжевом мешке были плоскостные гиперэхогенные структуры по его контуру или контурам при многокамерном строении, а также перистальтирующие петли кишки с утолщённой стенкой. При этом во время диагностического исследования, в том числе и с использованием форсированного дыхания, отсутствовала взаимная смещаемость листков висцеральной (стенка кишки) и париетальной брюшины (рис. 2.1) (грыжевой мешок, внутренние края грыжевых ворот, другие участки внутренней поверхности брюшной стенки).
Рис. 2.1. Больная Н. Сканограмма. Признаки спаечного процесса в грыжевом мешке. Стрелкой указана припаянная к стенке грыжевого мешка петля тонкой кишки при отсутствии взаимной смещаемости листков висцеральной и п