ГЛАВА 2
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
За период 1994-2000 гг. нами обследованы амбулаторно 107 женщин с внутрипротоковыми опухолями МЖ, 95 из которых впоследствии находились на стационарном лечении в клинике факультетской хирургии им. проф. К.Т. Овнатаняна Донецкого государственного медицинского университета. Остальным 12 пациенткам хирургическое лечение было произведено амбулаторно в хирургическом отделе Донецкого диагностического центра.
Возраст больных варьировал от 14 до 74 лет (в среднем 46±1,5 лет). Из обследованных пациенток доминирующее большинство - 98 (91,6%), имели возраст до 60 лет (трудоспособный) и 57 человек (53,3%) - до 45 лет (репродуктивный). Небольшой удельный вес среди обследованного контингента больных лиц пожилого и старческого возраста (8,4%) свидетельствует о низкой обращаемости их в медицинские учреждения, что может быть обусловлено рядом причин. Среди последних нами выявлены: боязнь оперативного вмешательства, наличие сопутствующей соматической (возрастной) патологии, низкие уровни социального самосознания и медицинских знаний.
На базе Донецкого областного диагностического центра проводили предоперационное комплексное обследование всех пациенток, которое включало:
- клиническое исследование - сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, осмотр и пальпацию МЖ, выявление отделяемого из соска;
- цитологическое исследование выделений из соска, а также промывной жидкости из пораженного млечного протока;
- лучевые методы исследования: маммографию и УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов;
- дополнительные методы исследования системы млечных протоков - рентгеновскую дуктографию, сонодуктографию;
- прецизионную аспирационную биопсию ВП под контролем УЗИ.
В процессе сбора жалоб пациентки акцентировали внимание на самостоятельность выявления больной патологических симптомов и уплотнений в МЖ. Уточняли наличие и степень выраженности предменструального синдрома напряжения молочных желез, сроки появления, периодичность и характер выделений из соска, а также сроки обнаружения втяжения соска, если таковое имело место. Ретроспективно выясняли существование в прошлом каких-либо других жалоб на изменения в состоянии МЖ, результаты предыдущих осмотров хирурга, гинеколога, онколога или маммолога. В случае если данное обследование было не первое, анализировали спектр и данные предыдущих клинико-инструментальных исследований.
При изучении анамнеза жизни особое значение придавали факту наличия злокачественной опухоли МЖ у ближайших родственниц. Соответственно возраста пациентки уточняли время начала менархе и/или менопаузы, характер и регулярность менструального цикла. Выясняли число абортов, выкидышей, родов и особенности течения лактационного периода. Собирали сведения об используемых пациенткой способах контрацепции, в частности, оральных гормональных лекарственных форм, а также факту заместительной гормональной терапии. Традиционным был вопрос о дате последнего осмотра гинеколога, а обязательным - о времени начала последнего менструального цикла, что позволяло определять фазу овариально-менструального цикла на момент обследования.
Во время клинического обследования выявили различный спектр признаков заболеваний протоковой системы МЖ (табл. 2.1).
Таблица 2.1
Распределение больных по клиническим проявлениям ВП МЖ
Клинические признакиКоличество больныхАбс.%Выделения из соска:9891,6Наличие уплотнения в МЖ54,7Выделения из соска и наличие уплотнения МЖ43,7ВСЕГО107100,0
У 83-х пациенток отделяемое из соска оставляло следы на белье, что подтверждало его спонтанный характер. Различным оказался и состав отделяемого из соска, причем наиболее часто определялся геморрагический и серозно-геморрагический секрет (табл. 2.2).
Таблица 2.2
Распределение обследованных больных по составу секрета соска
Визуальный характер секретаКоличество больныхабс.%Серозный2524,5Геморрагический4039,3Серозно-геморрагический3635.3Серозно- молозивный10,9ВСЕГО102100,0
Наибольшую обеспокоенность у обследованных женщин вызывала следующая комбинация клинических признаков - выделения из соска с примесью крови и пальпаторно определяемое уплотнение в молочной железе, что было обусловлено тревожными мыслями о злокачественном характере заболевания.
Оценка давности заболевания в исследуемой группе пациенток продемонстрировала ее разнообразный характер, причем около половины женщин обратились к врачу в течение 1 месяца после обнаружения клинических симптомов (рис. 2.1).
Рис. 2.1. Распределение больных в зависимости от давности заболевания.
При физикальном осмотре руководствовались четко установленной методикой осмотра МЖ пациентки. Осмотр пациенток осуществляли при первичном обращении на консультативный прием. Если возникала необходимость в повторном осмотре, его предпочитали проводить в первую фазу овариально-менструального цикла для исключения гормониндуцированных изменений паренхимы железы, вызванных влиянием гипоталамо-гипофизарно-яичникового звена эндокринной системы.
Обследование проводили в хорошо освещенном помещении с комфортной температурой окружающего воздуха. После освобождения от одежды верхней части туловища пациентки, врач усаживал ее перед собой, осматривал молочные железы во фронтальной и саггитальной плоскостях, изменяя при этом положение рук пациентки - сначала вдоль туловища, затем - вверх и на уровне пояса. Визуально определяли наличие видимой асимметрии МЖ, припухлостей, гиперемированных или не смещаемых участков кожи, втяжения или осевого изменения сосков.
Пальпацию производили как в положении больной "стоя", так и в положении - "лежа". Обследовали последовательно каждый квадрант обеих МЖ, тщательно пальпируя паренхиму желез, не причиняя при этом болезненных ощущений пациентке. С повышенным вниманием осуществляли пальпацию верхне-наружного квадранта каждой МЖ и регионарных лимфатических узлов.
При обнаружении