РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1 Характеристика груп хворих та методики лікування
Дисертаційна робота ґрунтується на спостереженнях 221 хворого з ПЛМШ у стадії
T(2-4)N0M0 (табл. 2.1), що перебували на лікуванні у відділі пухлин
опорно-рухового апарату (керівник — проф. Б.О. Толстоп’ятов) Інституту
онкології АМН України.
Таблиця 2.1
Загальна характеристика обстежених хворих
Ознака
Кількість хворих, n 221
Стать
Чоловіки
72
32,6
Жінки
149
67,4
Вік
(років)
До 40
38
17,3
40—60
97
43,8
понад 60
86
38,9
Локалізація
Тулуб
97
43,9
Кінцівки
124
56,1
Рівень інвазії
за Кларком
ІІІ
117
52,9
IV
57
25,7
47
21,4
Товщина пухлини
за Бреслоу
(мм)
1—2
110
49,7
2—4
87
39,6
понад 4
24
10,5
Морфологічний різновид
Веретеноклітинний
67
30,3
Епітеліоподібний
154
69,7
Діагноз меланоми у всіх хворих був верифікований морфологічно на підставі
вивчення операційного матеріалу (патологоанатомічний відділ Інституту онкології
АМН України, керівник — проф. К.О. Галахін). Залежно від застосованих методів
лікування пацієнтів було розподілено на 3 групи.
1-ша дослідницьна група — 41 пацієнт з ПЛМШ у стадії T(2-4)N0M0. Під загальною
анестезією хворим було проведено радикальну операцію — широке видалення пухлини
з відступом від краю пухлини на 2—3 см. За необхідності виконували шкірну
пластику. Після патогістологічного підтвердження діагнозу визначали показання
до проведення курсу профілактичної ендолімфатичної терапії. Головним критерієм
добору хворих був рівень інвазії пухлини за Кларком. Профілактичну терапію
пропонували хворим з локалізованою первинною меланомою, коли рівень інвазії
становив III—V.
На 8—10 добу після операції хворим виконували катетеризацію периферичної
лімфатичної судини стопи або кисті залежно від локалізації пухлини.
Якщо пухлина уражала шкіру кінцівки, катетеризували судину кисті або стопи тієї
кінцівки, де знаходиться меланома.
У випадках локалізації меланобластоми на шкірі тулуба, визначали зони
вірогідного метастазування за такою схемою: на спині через остисті відростки
проводиться лінія завширшки 6 см, перпендикулярно до неї — така сама смуга
через гребні здухвинних кісток, на передній поверхні тулуба через груднину та
симфіз і перпендикулярно через пупкове кільце. Внаслідок цього утворюється
вісім умовних зон. Залежно від того, до якого лімфатичного колектора прилягає
зона, в котрій знаходилася пухлина, вибирається периферична лімфатична судина
для проведення інфузій (пахвинні лімфатичні вузли — кисть, пахово-здухвинні —
стопа). Якщо пухлина знаходиться в межах шестисантиметрової смуги, тоді
скомпрометовані обидва прилеглих лімфатичних колектори і пацієнтам необхідно
виконувати одночасну катетеризацію обох периферичних судин.
У випадках розташування пухлини в місцях перетину ліній вірогідність ураження
метастазами усіх чотирьох колекторів однакова. Але одночасна катетеризація
периферичних судин усіх чотирьох кінцівок є занадто складною маніпуляцією, а ще
складнішим завданням є обслуговування та використання катетерів. З вказаних
причин таких хворих не включали до дослідницьких груп і вони отримували
профілактичну терапію звичайним парентеральним шляхом.
Методика катетеризації лімфатичної судини. На стопі або кисті в перший та
другий міжпальцьові проміжки вводили 0,5% розчин індигокарміну по 2,5 мл —
після інфільтрації цих зон 5,0 мл 0,5% новокаїну. Через 10—15 хвилин проводили
розріз шкіри. На стопі — поперечний розріз завдовжки 2 см на тильномедіальній
поверхні ділянки скакального суглоба. На кисті — поперечний розріз завдовжки
1,5 см на тильномедіальній поверхні променезап’ясткового суглоба. Розрізали
лише шкіру і затискачем розволокнювали підшкірну клітковину, в котрій
відшукували зафарбовану судину. Судину виділяли і в полі зору хірургічного
мікроскопа робили протин, у який вводився катетер та перев’язувався в судині.
Катетер виводився з рани через контрапертуру, рану зашивали.
У подальшому в катетер перистальтичним насосом НП-1М у перший, третій, п’ятий
та сьомий дні вводили рекомбінантний б-2b інтерферон по 3·106 міжнародних
одиниці (МО) в об’ємі 10,0 мл зі швидкістю 0,2 мл/хв.
У роботі ми використовували вітчизняний рекомбінантний інтерферон, одержаний у
1980 році в Інституті молекулярної біології та генетики НАН України — лаферон.
Вказаний лікарський засіб пройшов усі фази випробувань і в 1995 році отримав
дозвіл Міністерства охорони здоров’я України на його промислове виготовлення та
реалізацію.
Після останнього, четвертого, введення катетер вилучали і в подальшому хворим
рекомендували курси лімфотропного введення лаферону. Справа в тому, що
катетеризована лімфатична судина, як правило, склерозується і втрачає свою
функцію. Кількість магістральних лімфатичних судин у вказаних ділянках незначна
(8—10) і використання більшості їх може спричинити таке значне ускладнення, як
слоновість. На відміну від прямої ендолімфатичної терапії, при лімфотропному
введенні немає необхідності у такій складній маніпуляції, як катетеризація
лімфатичної судини (ліки вводяться підшкірно), але цей метод має два суттєвих
недоліки: по-перше, лише 50—70% лікарського препарату потрапляє в лімфатичне
русло; по-друге, лікарський препарат не повинен при такому способі введення
призводити до ускладнення — хімічного опіку.
Методика лімфотропного введення. Для того, щоб вибірково підвищити проникність
стінки лімфатичної судини, на стегно або плече накладалася манжета звичайного
тонометра і в манжеті створювався тиск 40 мм рт. ст. Саме такий тиск призводить
до регіонарного лімфостазу, що сприяє поліпшенню проникнення речовин до
лімфатичного русла. Після досягнення л
- Київ+380960830922