РОЗДІЛ 2
БІОМЕХАНІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ НАКІСТКОВИХ МЕТАЛЕВИХ ТА МЕТАЛОПОЛІМЕРНИХ ФІКСАТОРІВ
2.1. ОСТЕОСИНТЕЗ ДІАФІЗАРНИХ ПЕРЕЛОМІВ ПЛОСКИМИ НАКІСТКОВИМИ ПЛАСТИНАМИ
Накістковий остеосинтех займає значне місце серед різноманітних способів фіксації відламків кісток. Відносна простота здійснення, ефективність, функцціональність і низька ціна фіксуючих конструкцій визначають досить широку розповсюдженість цього виду остеосинтезу [9, 29, 99]. У 60-х роках 20 ст., засновники системи АО (одного з варіантів внутрішнього накісткового остеосинтезу) сформулювали чотири принципи лікування, які повинні виконуватись не тільки при оперативному лікуванні, але і при переломах взагалі. За останнє десятиліття, у зв'язку із широким впровадженням методів остеосинтезу в клінічну практику, ці принципи зазнали суттєвих змін і полягають в наступному [129]:
а) анатомічна репозиція відламків кісток;
б) застосування технічних засобів, які при мінімальному контакті з відламками кісток забезпечують стабільність фіксації, достатню для ранньої мобілізації;
в) мінімальне втручання в ділянці перелому при максимальному збереженні кровопостачання кісткових відламків та м'яких тканин;
г) активна рання безболісна мобілізація м'язів з метою запобігання розвитку так званої "переломної хвороби".
Перший з цих принципів, анатомічна репозиція, має велике значення у відновленні функції пошкодженої кінцівки при всіх переломах і також є вирішальним фактором у відношенні зміщень по довжині, ширині та ротаційного характеру при переломах різних ділянок кістки.
Важливим також є другий принцип - стабільна фіксація. Всі засоби оперативної фіксації повинні забезпечувати адекватну стабілізацію в усіх напрямках.
В умовах максимального зближення і стабільної фіксації відламків, тобто їх компресії, відбувається первинне кісткове зрощення і, навпаки, при рухомості відламків воно значно затримується і минає через стадію фіброзно-хрящової мозолі. Внаслідок анкілозів зростання відламків в багатьох випадках взагалі не відбувається.
Біологічними реакціями, що відбуваються під час заживлення, визначається стабільність фіксації відламків. При постійному кровопостачанні тип заживлення і можливість уповільненої консолідації або утворення несправжнього суглоба залежить, головним чином, від технічних засобів, які забезпечують стабільность.
Стабільна репозиція відламків зламаної кістки (наприклад, шляхом точного співставлення і компресії) зводить до мінімуму навантаження, яке зазнає фіксатор. Стабільність фіксації, таким чином, є вирішальним моментом, зважаючи на явище "втоми" фіксатору.
Термін "стабільність" застосовується з метою опису ступеня непорушності фрагментів перелому. Стабільна фіксація означає фіксацію з досить незначним зміщенням під впливом навантажень. Особливий стан описується терміном "абсолютна стабільність". Він припускає повну відсутність взаємопереміщень між фрагментами перелому, як кутових так і лінійних. В одній і тій же лінії перелому можуть водночас існувати ділянки з абсолютною та відносною стабільністю.
Особливе місце приділяється третьому принципу - мінімальному оперативному втручанню при максимальному збереженні кровопостачання в зону перелому. Це відноситься не тільки до м'яких тканин, але також і до кісткових фрагментів і живлячих їх судин.
Четвертий принцип - рання безболісна мобілізація пройшов перевірку часом. На сьогодні є достатньо фактів, які вказують на те, що після більшості переломів кількість стійких залишкових змін значно знизилась завдяки саме негайній післяопераційній мобілізації. Останнім часом додатково вивчався та ретельно документувався показник якості надання ранньої повної допомоги хворим з важкою травмою, який насправді в більшості випадків залежить від виду лікування. Відзначено, що при тривалому перебуванні хворого в ліжку, в нефізіологічному зігнутому положенні, часто виникають тривалі серцево-легеневі порушення, що в ряді випадків призводять до розвитку поліорганної недостатності [74, 80, 81, 129, 155].
Будь-який перелом призводить до комплексного пошкодження кісткової тканини і прилеглих м'яких тканин. Відразу слідом за переломом і безпосередньо під час відновної фази відзначаються місцеві циркулярні розлади і ознаки локального запалення поряд з болючим синдромом і рефлекторним м'язовим спазмом. Ці три чинника (порушення циркуляції, запалення і біль) є результатом порушення функції суглобів і м'язів та призводить до так званої "переломної хвороби" (Lucas-Championniere, 1907). "Переломна хвороба" зумовлена двома основними патогенними чинниками: больовий синдром і недостатність фізіологічної реакції з боку опорно-рухового апарату стосовно руху і зміни механічного навантаження. Для нижньої кінцівки це означає недостатність функції опороздатності, для верхньої - це обмеження нормальної м'язової функції. "Переломна хвороба" є клінічним станом, що виявляється у вигляді хронічної задухи, атрофії м'яких тканин. Гіпоксія при задусі викликає утворення м'язової атрофії. Це стає причиною розвитку контрактур і анкілозів суміжних суглобів. В окремих запущених випадках ці зміни не піддаються лікуванню. У кращому разі обмежується працездатність на декілька тижнів або місяців. Однак дуже часто можна спостерігати часткову або повну інвалідізацію. У 1945 році стійка часткова втрата працездатності, оплачувана Швейцарською Національною Страховою Компанією, в 35% випадків була зумовлена переломами великої гомілкової кістки і в 70% - наслідками переломів стегна [43, 74, 80, 81, 155].
З вищесказаного можна зробити висновок, що стійкі пошкодження частіше бувають пов'язані з наслідками переломної хвороби, аніж з дефектами репарації кісткової тканини при невірному лікуванні або при відсутності зрощення [24, 80, 164].
Загальною вимогою до фіксаторів є те, що вони з мінімальними пошкодженнями м'язових та кісткових тканини повинні забезпечувати стабільність біотехнічної системи "відламки кістки - фіксатор", функціональність та опірність пошкодженої кінцівки на протязі лікування. Для запобігання виникнення усклад
- Київ+380960830922