Розділ 2. Лікування гнійних ускладнень некротичного панкреатиту
Лікування хворих на ГП повинно бути індивідуальним (64, 115, 166, 227, 231);
послідовність, обсяг, характер і тривалість лікувальних заходів залежать від
етіології, механізмів розвитку, варіантів ураження органів черевної порожнини і
заочеревинного простору, ознак синдрому загальної запальної відповіді, а також
супровідної патології зі залученням прогнозованого ризику гнійно-септичних
ускладнень. Як зазначалося, комплексна діагностика ГП, із віслідами
лапароскопії і УСГ, дозволяють визначити форму і поширеність панкреатиту,
характер перитоніту, стан жовчного міхура і БДС, характер ексудату (ферменти,
бактерії) тощо.
Сучасні підходи до вибору методу лікування хворих, відповідно до Міжнародної
класифікації ГП(Atlanta, 1992), були сформульовані H.G.Beger (1998),
О.О.Шалімовим (2000), які визначають лікувальну тактику для хворих цієї групи
таким чином:
Форма ГП
Методи лікування
*Інтерстиційний набряковий панкреатит (окрім випадків біліарної природи ГП і
патології жовчних шляхів)
Консервативне лікування
* Некротичний у формі стерильного некрозу.
Консервативне лікування; при його неефективності - хірургічне втручання
* Інфікований некроз.
Хірургічна некректомія
* Панкреатичний абсцес.
Пункційне дренування; хірургічне дренування у випадках персистуючої інфекції
* Постнекротичні кісти.
Пункційне дренування; хірургічне дренування за показаннями
На жаль, у представлених рекомендаціях щодо лікування хворих ГП вказано тільки
локалізовані (обмежені) форми гнійного панкреатиту (панкреатичної інфекції за
Н.Beger, 1997) - інфікований панкреонекроз, панкреатичний абсцес й інфікована
псевдокіста. Усі ускладнені форми гнійного панкреатиту у цьому напрацюванні
відсутні, хоч саме вони становлять головну проблему ГП, оскільки:
- група хворих з ускладненими формами гнійного панкреатиту є найважчою (168);
- при лікуванні цієї групи хворих виникають найбільші труднощі (20, 170);
- лікування хворих цієї групи супроводжується найвищою летальністю (28, 50,
64, 103, 114, 227 і ін.), яка, за повідомленням М.І.Прудкова і співавт. (1996),
досягає 60%, за аналізом О.О.Шалімова і співавт. (1997) - 54-97%. М.І.Філімонов
і співавт. (1997) зазначають, що їм вдалося врятувати лише 23% хворих з
ускладненнями гнійного панкреатиту. Аналогічні показники наводять зарубіжні
автори: A.Warshaw (1997) констатує, що летальні результати у 80% хворих на ГП,
обумовлені розвитком пізніх інфекційних ускладнень. У зв’язку із цим одне з
головних завдань лікувальних заходів при ГП - профілактика гнійних ускладнень.
За останні роки комплексна програма лікування хворих на ГП піддана істотному
перегляду (115, 127). Передовсім, змінилися погляди хірургів на доцільність
ранніх операцій при ГП. Колективний клінічний досвід переконливо свідчить, що
ранні операції погіршують результати лікування (3, 22, 64, 184, 192 та ін.).
Тому, як зазначають ці автори, слід використовувати всі можливості
консервативного лікування з урахуванням того, що відтерміноване виконання
хірургічного втручання дозволяє досягнути кращих результатів. Проте при
невиправдано тривалому консервативному лікуванні у хворого може виникнути
поліорганна недостатність, сепсис й інші важкі ускладнення. Аналогічних
підходів дотримуються західні хірурги: Bredly (1999) вказує, що ранні
операційні втручання при ГП у стадії набряку ПЗ повинні бути винятком, а не
правилом (цит.за О.О. Шалімовим, 2000).
Російські хірурги висловлюються проти ранніх операцій при ГП ще категоричніше:
"операційні варіанти лікування ГП при асептичному процесі у ПЗ дискредитували
себе повністю " (113), у зв'язку з тим необхідно "знизити частоту безглуздих
лапаротомій,що погіршують стан хворих у ранні терміни захворювання" (84).
Аналогічних поглядів стосовно ранніх операцій при ГП дотримуються (30, 32, 34,
141 та ін.). В.П.Сажін і співавт. (1996) зазначають, що показанням до
операційного лікування ГП повинні служити тільки поєднання деструктивного
холециститу з панкреатитом і гнійні ускладнення ГП.
У нинішній час лікування хворих на ГП завжди починають із комплексу
консервативних заходів (103, 163, 192 та ін.); виняток становлять пацієнти, у
яких ГП ускладнюється перитонітом.
Принципи консервативної терапії при ГП в літературі викладені достатньо повно
(98, 166, 192, 196, 203, 249, 252 та ін.). Комплекс консервативних заходів
включає наступні основні елементи (194, 195):
1. Боротьба з больовим синдромом: новокаїнові блокади; епідуральна анестезія
(при тривалому сильному болю застосовують хірургічну денервацію з використанням
96% спирту); знеболювальні засоби: баралгін, дроперидол, пантопон й інші
знеболювальні та спазмолітичні препарати. Морфін не застосовують, оскільки він,
викликає спазм сфінктера Одді, погіршує перебігу ГП.
2. Корекція порушеної центральної гемодинаміки і периферійного кровообігу.
Внаслідок блювання ексудації в тканини і черевну порожнину хворий втрачав
рідину й об’єм циркуляційної крові.Призначають кровозамінники, плазму, при ГП
легкого ступеня - 2-4 л, важкого - 6-10 л. Кров вводять, якщо рівень
гемоглобіну становить 95 г/л і нижче, в межах 10-20% об'єму рідини, що
вводиться. Центральний венозний тиск слід підтримувати на рівні 0,39-0,58 кпа
(40-60 мм вод.ст.), АТ - 11,7 кПа (88 мм рт.ст.). При значному зниженні АТ
вводять норадреналін, ефедрин, мезатон, потім для ліквідації спазму
застосовують бензогексоній, пентамін, арфонад. Для зниження проникності стінки
судин призначають кортизон, гідрокортизон.
3. Гальмування секреційної активності ПЗ. Шлунковий сік
- Київ+380960830922