РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных
С целью выполнения задач исследования был проанализирован госпитальный этап болезни у 328 больных ИМ с зубцом Q (из которых 201 (61,3%) больному проводился фибринолизис, 127 (38,7%) - не проводился), лечившихся с 1997 по 2003 гг., в отделениях реанимации и интенсивной терапии специализированных кардиологических стационаров г. Харькова (НИИ терапии АМН Украины, ГКБ N27). Осложненное течение острого периода ИМ имело место у 182 пациентов (55,5%), неосложненное - у 146 пациентов (44,5%). Контрольную группу составили 36 человек, при тщательном обследовании которых, включавшем клинические, лабораторные, инструментальные исследования, велоэргометрию и рентгеноскопию грудной клетки, не выявлено признаков сердечной патологии.
Диагноз ОИМ подтверждался в соответствии с критериями ВОЗ (1995) и Европейского общества кардиологов (1999) на основе анализа клинических, электрокардиографических и энзимологических данных [159, 217]. У 38 больных диагноз подтвержден с помощью количественного определения биомаркера некроза тропонина Т.
В исследование включались больные, госпитализированные в блок интенсивной терапии в течение 6 ч после начала типичного для ишемии миокарда приступа загрудинной боли, превышающего по продолжительности 30 мин. Необходимым было наличие следующих изменений на ЭКГ: 1) подъемов сегмента ST на 1 мм и более как минимум в двух смежных стандартных или усиленных отведениях и/или на 2 мм и более как минимум в двух смежных грудных отведениях; Больные с блокадой ножек пучка Гиса в исследование не включались.
К критериям исключения из исследования относили отсутствие согласия пациента на участие в исследовании, стандартные противопоказания к фибринолитической терапии, тяжелые сопутствующие заболевания, которые могли значительно влиять на прогноз (инсулинзависимый сахарный диабет, анемия, инсульт, злокачественные опухоли, тяжелая печеночная и почечная недостаточность), артериальную гипертензию выше 200/110 мм рт. ст., сердечную недостаточность IV функционального класса по Нью-Йоркской классификации, неадекватную эходоступность сердца, выраженный аортальный стеноз и другие клапанные пороки, тяжелые хронические заболевания легких.
Клиническими признаками восстановления коронарного кровотока считали: прекращение ангинозных приступов через 30-60 мин после введения тромболитика, стабилизация гемодинамики, исчезновение признаков левожелудочковой недостаточности, быстрая (в течение 2-3 часов) динамика ЭКГ с приближением сегмента ST к изолинии на 50% от исходного уровня подъема, раннее формирование патологического зубца Q и/или отрицательного зубца Т, появление реперфузионных аритмий (ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др.), быстрая динамика МВ-КФК, тропонинов [7, 78, 157].
Было выделено две группы пациентов с неосложненным и осложненным течением ОИМ. К критериям неосложненного ИМ относили следующие признаки: отсутствие РПС, СН III ст., удовлетворительные параметры внутрисердечной гемодинамики, систолическое АД не менее 90 мм рт. ст., отсутствие выраженных нарушений ритма и проводимости сердца (экстрасистолия не выше III класса по Лауну, предсердно-желудочковая блокада не выше I степени) [78]. В качестве конечных точек неблагоприятного течения ОИМ были определены следующие: ранняя постинфарктная стенокардия/ишемия (на основании клинической картины и динамики ЭКГ); рецидив ИМ (по динамике ЭКГ и данным серийного анализа кардиоспецифических ферментов); острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) по классификации Killip 1968 г.; возникновение жизнеугрожающих аритмий, ТЭЛА, кровотечения, аневризма левого желудочка, разрыв сердца, кроме того, анализировалась летальность и ее причины.
Первая группа (неосложненное течение ОИМ - 146 больных) была разделена на две подгруппы. 1 подгруппу составили 103 пациента ОИМ, которым кроме стандартной терапии проводилась ФЛТ с применением стрептокиназы в дозе 1,5 млн ЕД. с дальнейшей гепаринизацией, согласно протокола. Вторую - 43 пациента, которым вследствие различных объективных и субъективных причин ФЛТ не проводилась и которые получали стандартную терапию (антикоагулянты, дезагреганты, спиронолактон (25 мг/сут), нитраты, ?-адреноблокаторы и ИАПФ в индивидуально подобранных дозах с учетом противопоказаний).
Вторая группа (осложненное течение ОИМ - 182 больных) были разделены также на две подгруппы: в 1 подгруппу вошло 98 пациентов, у которых после ФЛТ во время госпитального периода ИМ возникали осложнения, в 2 подгруппу - 84 пациента с осложнениями госпитального периода ИМ, которым ФЛТ не проводилась.
Обследовались больные до лечения, на 3, 10, 17-20 сутки стационарного периода, 28 сутки и через 3 месяца (6 клинических срезов). Группы были сопоставимы по паспортно-анамнестическим данным, по проводимой сопутствующей терапии, по уровню АЧТВ, по косвенным признакам эффективности ФЛТ.
Клиническое течение ОИМ оценивали по частоте осложнений госпитального периода заболевания.
Фибринолитическая терапия (ФЛТ) проводилась сразу после поступления больных в стационар, но не позднее 6 часов от момента появления болевого синдрома. При этом вводилась стрептокиназа (стрептаза) (фирма-производитель Aventis Behring GmbH) в дозе 1,5 млн ЕД в/в капельно по схеме в течение 60 минут. Во всех случаях одновременно с введением фибринолитика и в течение последующих 24-48 ч осуществлялась внутривенная инфузия нефракционированного гепарина (болюс 70 ЕД./кг, далее проводилась инфузия с начальной скоростью 15 ЕД./кг/ч). Первую дозу гепарина (10000-15000 ЕД.) добавляли во флакон капельницы с раствором фибринолитического фермента. В дальнейшем, в течение первой недели, продолжали лечение гепарином (внутривенно, внутримышечно 4 раза в сутки или подкожно в клетчатку околопупочной области 2 раза в сутки) в дозах, определяемых по динамике свертываемости крови (обычно 5000-10