ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Объект исследований
Проведен анализ клинических проявлений, результатов цитоморфологического, цитохимического, иммуногенетического, цитогенетического и молекулярно-генетического исследований клеток периферической крови и костного мозга у 337 детей и подростков в возрасте от 1 до 20 лет с ОЛЛ и ОМЛ, которые находились на лечении в отделениях детской гематологии ИКР НЦРМ АМН Украины и Украинской детской клинической больницы №14 "ОХМАТДЕТ". Контрольную группу составил 401 практически здоровый ребенок без гематологической патологии. Наблюдение за больными в период проведения индукции в консолидации ремиссии, реиндукционной терапии, а так же ретроспективное изучение 748 историй болезни позволило проследить динамику клинического течения заболевания у детей с изучаемыми заболеваниями крови.
Диагноз ОЛ устанавливали на основании морфологических, цитохимических и фенотипических признаков бластных клеток периферической крови и костного мозга в соответствии с критериями ФАБ- классификации. Изучались аспираты костного мозга, трепанаты подвздошной кости с последующим подсчетом миелограммы и изучением элементов гемопоэза.
У 225 больных диагностирована ОЛЛ (С 91.0 по МКБ-10), у 112 - ОМЛ (С 92.0 по МКБ-10). В группу больных ОЛЛ вошли дети, у которых диагноз острой лейкемии был установлен после 1993 года. Все обследованные дети были распределены на 3 возрастные группы: до 3 лет, от 3 до 7 и старше 7 лет. Распределение больных по нозологическим формам, возрастным группам и полу представлены в табл. 2.1.
Таблица 2.1
Распределение детей с острыми лейкемиями по возрастным группам и полу
ВозрастОЛЛОМЛВсегомдМдабс.
ч.%абс.
ч.%абс.
ч.%абс.
ч.%абс.
ч.%3247,12195,6482,3751,485616,623-75516,323710,98154,45102,9711734,72Более8 лет5616,623410,094513,35298,6116448,66Всего13540,069026,716820,184413,06337100,00
У детей с ОЛЛ и ОМЛ анализировались инициальные клинические проявления и особенности течения заболевания (сроки установления и длительность первой ремиссии, наличие осложнений, а также продолжительность жизни от момента установления диагноза).
Зависимость между гено- и фенотипическими особенностями у детей с ОЛЛ и сроком установления первой клинико-гематологической ремиссии оценивалась в двух группах больных: у детей первой группы ремиссия наступила до 33 дня от начала проведения курса ПХТ у детей второй группы - позднее 33 дня терапии. Дети с ОМЛ также были разделены на две группы: со сроком установления ремиссии до 21 дня ПХТ и позднее 21 дня.
Изучение связи генетических характеристик с продолжительностью первой ремиссии было проведено в трех группах детей с ОЛ. У детей первой группы обострение лейкемического процесса наступило менее чем через 18 месяцев после установления клинико-гематологической ремиссии (очень ранний рецидив); у детей второй группы - через 18 - 30 месяцев (ранний рецидив); у детей, входящих в третью группу первая ремиссия длилась более 30 месяцев.
Были изучены также особенности гено- и фенотипа у детей, течение лейкемического процесса у которых осложнилось на фоне проводимой терапии выраженным геморрагическим синдромом, инфекционным процессом, а также развитием нейролейкемии.
Связь между изучаемыми генетическими маркерами и продолжительностью жизни больных ОЛ от начала заболевания изучалась в 3 группах детей. Первую группу составили дети, прожившие менее одного года, вторую - от 1 до 3 лет, третью - более 5.
С целью отбора информативных критериев для формирования групп повышенного риска по возникновению и развитию онкогематологических заболеваний у детей, учитывались также и данные анамнеза жизни: особенности течения беременности и родов у матерей, дети которых впоследствии заболели лейкемией; особенности предшествующего основному заболеванию периода жизни ребенка, конституциональные особенности, а также возможные провоцирующие факторы. Проводился клинико-генеалогический анализ, а также качественный и количественный учет стигм дизэмбриогенеза.
2.2 Методы исследования
Диагностическая и исследовательская программы обследования состояли из общеклинических, специальных гематологических, дерматоглифических, иммуногенетических, цитогенетических, молекулярно-генетических, а также клинико-генеалогических методов исследования.
Диагностика лейкемии базировалась на оценке клинической симптоматики, морфологических особенностей бластных клеток с учетом ФАБ-классификации; состоянии ферментов в элементах гемопоэза, определяемых с помощью цитохимических реакций, результатов иммунофенотипирования.
Общеклинические исследования включали в себя объективное обследование детей и подростков с констатацией клинических проявлений болезни (геморрагический синдром, гепато- и спленомегалия, лимфаденопатия, оссалгии в дебюте заболевания, а также осложнения лейкемического процесса). Анализировались программы терапии и эффективность лечения. Терапия ОЛЛ проводилась по протоколам Hiroshima HL3, Jakls - 97, ALL-BFM 99, ГЛЛ- БФМ 2002; ОМЛ - "7+3", AML-BFM 98 и ГМЛ- БФМ 2002.
Оценку эффективности терапии проводили в соответствии со следующими критериями: полная клинико-гематологическая ремиссия ОЛЛ считалась достигнутой, когда после завершения терапии I фазы протокола I на 33-й день в костном мозге было не более 5% бластных клеток; отсутствовали локальные лейкемические инфильтраты, в ликворе не выявляли бластов; первично-резистентными - не отвечающими на лечение считали больных, в пунктате костного мозга которых на 33 день и после завершения протокола I выявляли более 5% бластных клеток и/или бласты в спинно-мозговой жидкости; для ОМЛ - аналогичный анализ с контролем на 21 день ПХТ. Раннею смерть считалась в случае, когда она наступала до 33 дня протокола I; смерть считали наступившей в ремиссии, когда она возникала по какой-либо причине по