раздел 2.2).
На втором этапе работы (1998-2001 гг.) хирургическая тактика используемая в
клинике, претерпела изменения. Операции у больных с ОХ, при отсутствии
противопоказаний, стали стремиться производить в ранние сроки от момента
поступления больного в стационар. Это обозначило необходимость уточнения
терминологии, используемой для классификации операций по срочности их
выполнения.
Суть операций, классифицируемых во II этап работы, как экстренные, по сравнению
с общепринятой терминологией - не изменилась. Такие операции выполняли в сроки
до 3 - 6 часов после поступления больного. Срок пребывания больного в
стационаре до экстренной операции не превышал срока необходимого для проведения
подготовки в объеме абсолютно необходимых мероприятий интенсивной терапии.
Показаниями к экстренным вмешательствам считали: все деструктивные формы ОХ с
симптомами ограниченного или распространенного перитонита или без него.
У остальных больных, у которых вмешательство можно было перенести на какой-то
срок, без ущерба для состояния, выполняли операции, которые обозначали как
плановые.
Плановые операции разделяли на:
Ранние плановые операции, т.е. те, которые выполняли до выписки больного из
хирургического стационара.
Поздние плановые операции - производимые после полноценного
стационарно-амбулаторного лечения и повторной госпитализации.
Во II этап работы экстренные операции были выполнены у 424 (50,1%) больных,
ранние плановые у 414 (48,9%), а поздние плановые только у 8 (1,0%) больных.
4.3. Дифференцированный выбор технологии хирургического вмешательства у больных
с острым холециститом с учетом клинико-морфологической формы заболевания
Выбор технологии хирургического вмешательства осуществляли в зависимости от КМФ
заболевания у конкретного больного (таблица 4.2).
Таблица 4.2
Стандартные программы лечения больных с ОХ с учетом КМФ.
КМФ ОХ
Вид операции по сроку ее выполнения
Технология операции
1. ОХ без деструкции стенки
Ранняя плановая
Поздняя плановая
Лапароскопическая
Малоинвазивная открытая
2. ОХ с деструкцией стенки
Экстренная
Лапароскопическая
Малоинвазивная открытая
3. ОХ с местными экстрапузырными осложнениями
Экстренная
Малоинвазивная открытая
Традиционная открытая
4. ОХ с распространенными экстрапузырными осложнениями
Экстренная
Традиционная открытая
5. ОХ с патологией внепеченочных желчных протоков
Ранняя плановая
Малоинвазивная открытая
Традиционная открытая
Во II период работы в клинической практике были использованы 3 основных
технологии холецистэктомии: 1. ХЭ из ВСЛ, 2. ХЭ из минидоступа и 3. ЛХЭ. Каждый
из указанных способов имеет свои преимущества и недостатки.
4.3.1. Технологии холецистэктомии
4.3.1.1. Холецистэктомия из верхнесрединной лапаротомии.
Вмешательство из ВСЛ выполняли традиционным способом, при этом у 98,7% больных
удалось выполнить ХЭ "от шейки" ЖП. Пациента укладывали на валик, разрез длиной
15-18 см выполняли по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка.
Проводили ревизию органов брюшной полости, визуально и пальпаторно оценивали
элементы ГДС. После ревизии ЖП захватывали в области кармана Гартмана окончатым
зажимом, рассекали брюшину на передней поверхности ГДС и выделяли элементы
треугольника Кало. После четкой визуализации пузырной артерии и пузырного
протока их пересекали между зажимами и лигировали, а ЖП, по возможности,
отделяли от ложа субсерозно с использованием биполярной электрокоагуляции. Ложе
ЖП не ушивали, гемостаз осуществляли с помощью электрокоагуляции. Обязательным
этапом операции было дренирование подпеченочного пространства
перчаточно-трубчатым дренажом через отдельную контрапертуру в правом подреберье
по задней подмышечной линии. Рану послойно ушивали. Дренажную трубку удаляли
через 24-48 часов после операции после контрольной УСГ, а перчаточный дренаж
спустя 48-56 часов. Швы с послеоперационной раны начинали снимать выборочно уже
через 48 часов после операции и полностью снимали к 5-7 суткам с учетом
возраста пациента.
4.3.1.2. Холецистэктомия из минимального подреберного доступа.
Учитывая отсутствие общепринятого мнения о том, какой доступ может быть назван
малоинвазивным нами была разработана рабочая классификация таких доступов:
1. Микродоступом - считали такой разрез, при котором оперативное вмешательство
(ХЭ) было возможно выполнить только аподактильно из-за несоответствия размеров
разреза размерам руки хирурга. Длина микродоступа при ХЭ не превышала 3 - 4
см.
2. Минидоступом - называли разрез, при котором была возможность выполнения
этапов вмешательства обычной мануальной техникой, однако несоответствие
размеров доступа величине руки хирурга требовало применения специальных приемов
или технологий для отдельных этапов операции. Например, использование узла
Редера или клипсаппликатора. Длина минидоступа составляла 4 - 6 см.
3. Щадящими вариантами традиционных доступов - называли разрезы, длина которых
позволяла манипулировать в глубине раны руками хирурга, однако длина этих
разрезов была меньше, чем при их классическом варианте. Применительно к
подреберному доступу длина разреза при ХЭ не превышала 8 - 10 см.
Особенностями, модифицированного нами МПД, было следующее. Разрез длиной
выполняли в правом подреберье на 2 см ниже и параллельно реберной дуге.
Медиальный край разреза начинали от наружного края правой прямой мышцы живота
(рис.4.8). Апоневроз рассекали по направлению разреза на 2-3 см больше, чем
длина кожного разреза (рис.4.9). Мышечные волокна тупо расслаивали по ходу, а у
отдельных больных частично пересекали, используя электрокоагуляцию.
Рис.4.8. Место разреза в правом подреберье при холецистэктомии из минидоступа.
Рис
- Киев+380960830922