Глава 2
Клиническая характеристика больных. Методы исследования.
2.1 клиническая характеристика обследованых больных
В работе анализируются результаты комплексного клинического обследования и лечения 85 больных ИБС со сниженной сократительной функцией миокарда ЛЖ, которые находились на обследовании и лечении в Институте сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины им. Н.М. Амосова с 1989 по 2001 г. Условием отбора было наличие ФВ 45% и ниже, а также признаков сердечной недостаточности, обусловленных ИБС. Из них у 52 больных была проведена перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика (ПТКА) и стентирование. Они составили основную группу больных. У 33 больных реваскуляризация миокарда по различным причинам не проводились. Они составили контрольную группу медикаментозного лечения. По данным литературы, ОФВ 45 - 35% считается сниженной, ОФВ 34 - 25% - низкой, ниже 25% - резко сниженной [6,22,241]. Диагноз ИБС основывался на анализе данных анамнеза, характера болевого синдрома, ЭКГ, ЭхоКГ и селективной коронарографии. В обследование не включались больные с аневризмой ЛЖ. Возраст оперированных больных (47 мужчин и 5 женщин) колебался от 29 до 76 лет и в среднем составил 53,6 + 7,5 лет. Возраст пациентов группы медикаментозного лечения колебался от 36 до 67 лет и в среднем составлял 52,4 + 7,4 года. (Табл.2.1.)
Таблица 2.1
Распределение больных обеих групп по возрасту и полу.
ПоказателиОсновная группа
(N =52)Контрольная группа
(N=33)Мужчины47 (90,4%)33 (100%)Женщины5 (9,6%)0Средний возраст53,6 + 7,552,4 + 7,4
Больные, перенесшие реваскуляризацию, и больные медикаментозной группы были разделены на две подгруппы, в зависимости от степени снижения ОФВ ЛЖ. Первую подгруппу основной группы составили 36 больных с ОФВ 45 - 36% (средняя ОФВ 39,5 + 2,4%), вторую подгруппу составили 16 оперированных больных с ОФВ 35 - 20% (средняя ОФВ 28,5 + 4,2%). Больные контрольной группы были распределены следующим образом: ОФВ 45 - 36% имели 19 больных первой подгруппы (средняя ОФВ 42 + 2,7%); ОФВ 35 - 20% имели 14 больных второй подгруппы (средняя ОФВ 32,7 + 2 %).
Особенностью клинического течения ИБС у больных со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ является более или менее выраженная сердечная недостаточность. Она может встречаться как самостоятельно, так и в сочетании с другими проявлениями ИБС. Для оценки степени СН нами использовались общепринятые классификации Стражеска - Василенко и Нью - Йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA). Больные со сниженной ОФВ ЛЖ обеих групп по классификации Стражеска - Василенко в нашем исследовании распределились следующим образом (табл. 2.2).
Таблица 2.2
Распределение больных ИБС со сниженной ОФВ ЛЖ по степени выраженности СН по классификации Стражеска - Василенко.
СН
(стадии)Больные основной группы
(N=52)Больные контрольной группы
( N=33)I подгруппа
ОФВ 45-36%
N=36II подгруппа
ОФВ 35-20%
N=16I подгруппа
ОФВ 45-36%
N=19II подгруппа ОФВ 35-20%
N=14I22 (61,1%)3 (18,7%)11 (57,8%)0II A10 (27,7%)5 (31,3%)6 (31,6%)6 (42,8%)II Б4 (11,2%)7 (43,7%)2 (10,6%)8 (57,2%)III01 (6,3%)00средняя ОФВ39,5% + 2,428,5% + 4,242% + 2,732,7% + 2
Таким образом, наиболее выраженная СН в обеих группах наблюдается у пациентов с фракцией выброса ЛЖ 35 - 20%. Наименее выраженные проявления СН наблюдались у больных первой группы с фракцией выброса 45 - 35%, где I стадия наблюдалась у 61,1%, а II A и II Б соответственно 27,7% и 11,1%. Третья стадия СН наблюдалась у одного больного.
Распределение больных ИБС со сниженной фракцией выброса ЛЖ согласно классификации Нью -Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) представлено в табл.2.3.
Таблица 2.3
Распределение больных ИБС со сниженной ОФВ ЛЖ по выраженности
СН согласно классификации NYHA
ФК по
NYHAБольные основной группы
(N=52)Больные контрольной группы
(N=33)I подгруппа
ОФВ 45 - 36% N =36II подгруппа
ОФВ 35 - 20% N=16I подгруппа
ОФВ 45 - 36% N=19II подгруппа
ОФВ 35 - 20% N=14I7 (19,4%)08 (42,1%)0II13 (36,1%)2 (12,5%)7 (36,8%)5 (35,7%)III11 (30,6%)10 (62,5%)4 (21,1%)7 (50%)IV5 (13,9%)4 (25%)02 (14,3%)средняя ОФВ39,5% + 2,428,5% + 4,242% + 2,732,7% + 2
Из приведенных в таблице данных следует, что больные с ОФВ левого желудочка 35 -20% в обеих группах имеют наиболее выраженную сердечную недостаточность. В основной группе больных это 87,5% (III ФК 62,5% и IV ФК 25%) и 64,3% (III ФК 50% и IVФК14,3%) в контрольной группе больных. Пациентов с I ФК в этих группах не выявлено.
Выше приведенные данные позволяют сделать вывод, что по мере снижения общей фракции выброса ЛЖ, увеличивается тяжесть СН, основным проявлением которой является одышка у большинства больных. Если у 41,7% больных первой подгруппы оперированых больных одышка возникала при физической нагрузке и лишь у 8,3% в покое, то у больных второй подгруппы одышка в покое возникала в 68,7% случаев и в 18,9% при физической нагрузке. Увеличение печени и периферические отеки были у 16,7% больных первой подгруппы и у 75% второй подгруппы.
Аналогичная картина наблюдается у больных контрольной группы. Жаловались на одышку при физической нагрузке 63,2% больных первой подгруппы, в покое - только 10,5% случаев, во второй подгруппе одышка в покое наблюдалась у 57,1% больных. Наличие увеличенной печени и периферических отеков было больше во второй подгруппе по сравнению с первой: 26,3% и соответственно 42,8%.
Сердечная недостаточность у больных ИБС в большинстве случаев сочетается с приступами стенокардии. По данным ряда авторов [88,159,167], сохранение приступов стенокардии является косвенным признаком наличия жизнеспособного миокарда, что в свою очередь может служить показанием к проведению прямой реваскуляризации миокарда. В нашем исследовании приступы стенокардии были у 32 (88,9%) оперированых больных первой подгруппы, у 3 (8,3%) диагностирована ранняя постинфарктная стенокардия и у одного (2,
- Киев+380960830922