РОЗДІЛ 2.
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА, МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ
2.1. Клінічна характеристика хворих
Вважаємо за необхідне навести коротке обгрунтування вибору групи пацієнтів, з патологією щитоподібної залози, які залучались до наукової розробки.
У зв`язку із зростанням в Україні захворюваності на органічну тиреоїдну патологію щорічно зростає й кількість операцій на щитоподібній залозі, з них щонайменше 5-6 тис. складають тиреоїдектомії і близькі до них за обсягом операції, з приводу різних форм багатовузлового зоба [89, 90].
В останні роки, у всіх країнах світу (від Австралії, Японії, Індії до Європи та США) спостерігається тенденція до більш радикальних підходів щодо хірургічного лікування багатовузлового зоба. Це відображується в зростанні кількості тиреоїдектомій та однобічної гемітиреоїдектомії з субтотальною резекцією протилежної частки щитоподібної залози, у хворих на двобічний багатовузловий зоб через бажання уникнути двобічної операції з приводу можливого рецидиву хвороби в зоні порушених анатомічних взаємовідносин. Добре відомо, що повторні операції в зоні попередніх втручань на ЩЗ мають 10-20 кратно більший ризик пошкодження гортнанних нервів, а двобічне ушкодження поворотного гортанного нерву є тяжким інвалідизуючим станом та зростає ризик виникнення післяопераційного гіпопаратиреоза. Насамперед, така більш радикальна тактика обгрунтована тим, що значно зменшується кількість рецидивів захворювання, які сягають 30 - 80 % після операції в обсязі білатеральної резекції. Застосування радикального хірургічного підходу в лікуванні багатовузлового зоба виключає також необхідність виконання остаточної тиреоїдектомії, коли при заключному патогістологічному дослідженні несподівано виявляється карцинома.
За статистичними даними хірургічної клініки УНПЦЕХ,ТЕОіТ за 1999-2006 рр. було виконано 6172 операції на щитоподібній залозі. Навіть беручи до уваги республіканський рівень клініки та спрямованість перш за все на найбільш складні онкологічні види патології, в структурі пацієнтів за нозологією переважали хворі з багатовузловими двобічними формами зоба. Таких пацієнтів було 37 % (2284), тоді як хворих з однобічним вузловим та багатовузловим зобом - лише 18 %. Пацієнти з раком ЩЗ складали другу за кількістю групу - 29 %, а з дифузним токсичним зобом та хронічним аутоімунним тиреоїдитом - відповідно 14 % та 2 %.
Ураховуючи те, що хворі з БВЗ становлять найбільш чисельну групу тиреоїдних пацієнтів спеціалізованої хірургічної ендокринологічної клініки, а також той факт, що в більшості випадків обсяг операції на ЩЗ передбачає видалення всієї або майже всієї функціонуючої паренхіми ЩЗ, ми зосередили наше дослідження щодо можливості попередження розвитку важкого незворотнього післяопераційного гіпотиреозу саме на цій формі патології.
До числа ретроспективно досліджуваних хворих увійшли пацієнти з клінічним діагнозом "еутиреоїдний багатовузловий двобічний зоб", які були прооперовані в хірургічній клініці УНПЦЕХ,ТЕОіТ за традиційним підходом протягом 2000-2004 рр. Проспективну дослідну групу склали пацієнти з відповідним діагнозом, яких було прооперовано за запропонованою методикою протягом 2002-2006 рр. Випадки зміни діагнозу на "рак щитоподібної залози" після проведення інтраопераційної експрес-гістології чи остаточного патогістологічного дослідження виключались як з дослідної, так і з контрольної груп даного дослідження (в аспекті оцінки віддалених результатів), оскільки більшість з них потребувала застосування радіоактивного йоду та постійної супресивної терапії препартами тироксину у надфізіологічних дозах.
Патоморфологічні зміни у ЩЗ при гістологічному дослідженні видалених хірургічно препаратів відповідали колоїдному (макро- або мікрофолікулярному) вузловому зобу, фолікулярним аденомам (мікрофолікулярним, трабекулярним, фетальним) або поєднанню цих гістологічних форм тиреоїдних вузлів.
Уцілому, було ретроспективно оцінено особливості хірургічного лікування 724 пацієнтів з передопераційним діагнозом багатовузловий зоб (контрольна група 1). Детальну оцінку перебігу віддаленого післяопераційного періоду, умов спостереження та контролю за хворими, їх функційонального тиреоїдного стану та загального стану здоров'я здійснено шляхом анкетування та об'єктивного лабораторно-інструментального обстеження 118 пацієнтів, які виявили бажання відвідати клініку та дали згоду на участь у дослідженні (контрольна група 2).
Формування контрольної групи цілком відповідало принципам рандомізації та засадам підбору пар "випадок-контроль", ураховуючи вік, стать, обсяг резекції ЩЗ. Ми включили у дослідження лише хворих на БВЗ, яким було виконано тиреоїдектомію або субтотальну резекція щитоподібної залози (СРЩЗ), тобто операції, які безумовно за своїм обсягом мали призвести до виникнення післяопераційного гіпотиреозу.
Дослідну групу складали пацієнти, яким була виконана тиреоїдектомія (42 випадки) або СРЩЗ (15 випадків) з подальшою аутотрансплантацією фрагментів тиреоїдної тканини у ранньому післяопераційному періоді - 57 пацієнтів, з них 3 чоловіка та 54 жінки. Вік пацієнтів складав від 23 до 67 років (41±7 років). Всі ці пацієнти прооперовані у хірургічному відділенні УНПЦЕХ,ТЕОіТ протягом 2002 - 2006 років.
2.2. Методи дослідження пацієнтів
Хворі основної та контрольної груп обстежувалися за єдиним протоколом відкритого порівняльного рандомізованого дослідження. Для обстеження всіх хворих використовувались традиційні та спеціальні методи дослідження:
1. вивчення анамнестичних даних і особливостей попереднього лікування (консервативного, оперативного);
2. огляд і фізикальне обстеження хворих;
3. загальні аналізи крові та сечі;
4. біохімічне дослідження крові з визначенням білірубіну, загального білка, цукру крові, залишкового азоту, сечовини, креатінину, електролітів (калію, натрію, кальцію);
5. коагулограма з фіксацією протромбінового часу, часу згортання крові;
6. ультразвукове дослідження ЩЗ та аутотрансп