ГЛАВА 2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ ПРИ ПОЛНОМ УДВОЕНИИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных
Работа основана на анализе результатов личных наблюдений, а также анализе историй болезни, данных урологических обследований 51 больного с ПМР при ПУВМП и 10 больных с ПУВМП без ПМР находившихся на лечении с 1991 г. по 2002 г. в клинике детской хирургии г.Запорожья в возрасте от 3 месяцев до 15 лет (табл.2.1).
Таблица 2.1
Распределение детей с ПМР при ПУВМП по полу и возрасту (n = 51).
П О ЛВ О З Р А С Т
Всего0-3 года4-6 лет7-10 лет11-15 летДевочки3
(5,9%)12
(23,5%)9
(17,6%)8
(15,7%)32
(62,7%)Мальчики2
(3,9%)8
(15,7%)4
(7,8%)5
(9,8%)19
(37,3%)ВСЕГО5
(9,8%)20
(39,2%)13
(25,4%)13
(25,4%)51
(100%)
Наиболее часто ПМР при ПУВМП выявлялся в возрасте от 4 лет до 10 лет. Девочек было 32 (62,7%), мальчиков - 19 (37,3%).
ПМР в один из сегментов с одной стороны был у 34 (66,7%) больных, в оба сегмента с одной стороны - у 12 (23,5%). Двусторонний ПМР при двустороннем ПУВМП в один мочеточник выявлен у 3 (5,9%) больных, в оба мочеточника - у 2 (3,9%). Наиболее часто ПМР отмечался в нижний сегмент с одной стороны (табл. 2.2). Активный рефлюкс зафиксирован у 12 (23,5%) больных, пассивно-активный - у 39 (76,5%).
Таблица 2.2
Распределение больных с ПМР при ПУВМП (n = 51).
Односторонний ПМРДвусторонний ПМРПМР в один мочеточникПМР в оба мочеточникаПМР в один мочеточникПМР в оба
мочеточникаСправаСлеваСправаСлеваВ/НН/ВН/НВНВН5 13 7 9 7 5 1 1 1 2
Обозначения: В - ПМР в верхний сегмент почки при ПУВМП; Н - ПМР в нижний сегмент почки при ПУВМП; В/Н - справа ПМР в верхний сегмент, слева - в нижний сегмент; Н/В - справа ПМР в нижний сегмент, слева - в верхний сегмент; Н/Н - ПМР в нижние сегменты с двух сторон.
I степень ПМР выявлена в 10 мочеточников (13,9%), II степень - в 23 (31,9%), III степень - в 21 (29,2%), IV - в 18 (25,0%), что составило 72 (100%) рефлюксирующих мочеточника у 51 больного (табл. 2.3).
В работе использовалась классификация ПМР Интернационального комитета по изучению ПМР [68]: I степень - ПМР ограничивается мочеточником без его расширения ; II степень - ПМР достигает лоханки и чашечно-лоханочной системы без их расширения; III степень - ПМР в расширенный мочеточник и чашечно-лоханочную систему; IV степень - ПМР массивный в значительно расширенный мочеточник и чашечно-лоханочную систему.
Преобладал ПМР II и III степени, который поражал преимущественно нижний сегмент почки.
Первоначальные клинические проявления ПМР при ПУВМП представлены в таблице 2.4.
Таблица 2.3
Степень ПРМ при ПУВМП (n = 72).
Степень ПМРIIIIIIIVВсего Количество рефлюксирующих мочеточников10
(13,9%)23
(31,9%)21
(29,2%)18
(25,0%)72
(100%)
Таблица 2.4
Первоначальные клинические проявления ПМР при ПУВМП (n = 51).
Клинические проявленияКоличество больныхАбс.%Транзиторная лейкоцитурия3466,7Острый пиелонефрит1325,5Болевой синдром1631,4Дизурия815,7Всего больных51100
ПМР при ПУВМП выявлен у 34 (66,7%) детей в связи со стойкими изменениями в моче. Как правило, изменения в анализах мочи у них впервые были обнаружены после перенесенного интеркуррентного заболевания (вирусной инфекции, ангины и т.д.) или при диспансерном обследовании. Некоторые больные длительное время лечились амбулаторно по поводу "инфекции мочевых путей", однако проводимая терапия оказывала временный эффект.
У 13 (25,5%) заболевание проявилось картиной острого пиелонефрита, который характеризовался высокой температурой, интоксикацией, лейкоцитурией, протеинурией. Боли в животе и поясничной области имели место у 16 (31,4%) больных. У 8 (15,7%) детей урологическое обследование было предпринято по поводу дизурии.
Анализы крови у большинства больных с ПМР при ПУВМП были без патологических изменений и только у 12 (23,5%) больных отмечалось ускоренное СОЭ.
Изменения в общих анализах мочи выявлены у 47 (92,2%) больных: лейкоцитурия обнаружена у 47 (92,2%) больных, протеинурия - у 21 (41,2%), гематурия - у 24 (47,1%).
Посевы мочи дали рост колоний в 33 (64,7%) случаях. Кишечная палочка высеяна у 21 (41,2%) больных, стафилококк - у 5 (9,8%), стрептококк - у 2 (3,9%), вульгарный протей - у 3 (5,9%), синегнойная палочка - у 2 (3,9%). В 28 случаях степень бактериурии была выше 100000 микробных тел в 1мл. мочи.
Всем детям с ПМР при ПУВМП, в зависимости от особенностей клинического течения, тяжести поражения сегментов почки с ПМР, степени ПМР, выраженности нарушений уродинамики, зоны эктопии устья рефлюксирующего мочеточника проводился комплекс консервативных и оперативных мероприятий.
ПУВМП у 10 детей без ПМР было выявлено при обследовании по поводу сопутствующей патологии.
Методы лечения, применявшиеся у детей с ПМР при ПУВМП, представлены в таблице 2.5.
Оперативное лечение проведено 41 больному с ПУВМП и ПМР II - IV степени, из них первичная геминефрэктомия проведена у 4 (9,8%), а в остальных случаях выполнены реконструктивные операции. Все дети в предоперационном и послеоперационном периоде получали консервативную терапию. 10 больных с ПМР I степени в один мочеточник при ПУВМП лечились только консервативно, а 10 детей с ПУВМП без ПМР в урологическом лечении не нуждались.
Таблица 2.5
Методы лечения детей с ПМР при ПУВМП.
КонсервативноеОперативноеМетоды леченияЧисло больныхХарактер оперативного вмешательстваЧисло больныхАнтибактериальная и противовоспалительная терапия 51Антирефлюксная неоуретероцистостомия "единым блоком"
5Лечение цистита18Пиелоуретеро- и уретеропиелоанастомоз с "выключением" худшего рефлюксирующего мочеточника и не