РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Методика лікування хворих
Відновна хірургія товстої кишки у Донецькому обласному протипухлинному центрі бере свій початок з 1967 року, з моменту утворення кафедри онкології медичного інституту. За ці роки виконано близько 1000 повторних втручань, пов'язаних з ліквідацією різних видів кишкових нориць, у тому числі колостом, сформованих з різних причин в процесі лікування хворих як у нашому центрі, так й у інших лікувальних закладах. Особливе місце серед відновних втручань займають повторні операції після обструктивних резекцій товстої кишки типу Гартмана, спрямовані на відновлення природнього пасажу кишкового вмісту, що характеризуються особливою складністю. В період з 1967 по 1976 рік було виконано усього 18 подібних втручань (13 операцій типу Дюамеля і 5 операцій з формуванням анастомозу) з маловтішними безпосередніми результатами лікування, що ще раз підкреслює складність і нерозв'язаність даної проблеми на той період часу. Поштовхом до розширення показань і збільшення кількості відновних операцій після обструктивних резекцій типу Гартмана послужило впровадження у 1977 році нових способів відновних операцій, які базуються на розроблених до цього часу і широко впроваджених у повсякденну практику нових методів формування анастомозів (дуплікатурних та інвагінаційних) і операцій зведення ободової кишки на промежину [10, 11]. Саме з цього періоду для відновлення кишкової безперервності після операцій типу Гартмана переважно використовуються дуплікатурні (інвагінаційні) товсто-товстокишкові анстомози і зведення ободової кишки на промежину з подальшою колоректопластикою [15, 17]. Враховуючи вищевказані обставини, для вивчення ефективності нових розроблених способів відновних втручань ми включили в дослідження усіх хворих, направлених у стаціонар для відновного втручання після операції Гартмана і підлеглих оперативному лікуванню за період з 1977 по 2000рр.
Враховуючи у більшості випадків наявність вичерпної інформації про виконане обструктивне хірургічне втручання, а також, беручи до уваги значні тимчасові проміжки між обструктивними и відновними операціями, характеристику клінічного матеріалу ми умовно розділили на дві частини. У першій нами показані дані про виконані обструктивні втручання (в основному які виконані в умовах ургентних районних і міських лікарень), одержані з виписок із історій хвороби та протоколів операцій. У другій ми запропонували власні дані дослідження хворих, які пов'язані з відновними втручаннями в умовах клініки.
2.1.1. Підготовка хворих до операцій відновлення безперервності товстої кишки. Післяопераційна підготовка складалась з доопераційного обстеження хворих і безпосередніх лікувальних заходів. Обстеження включало в себе як загальні методи, спрямовані на виявлення порушень з боку діяльності органів і систем, так і спеціальні методи, спрямовані на виключення рецидиву захворювання і оцінку функціонального стану відрізків товстої кишки (більш докладно обстеження хворих описане у главі П "Матеріал і методи дослідження").
У разі виявлених порушень з боку функції будь-яких органів і систем, у тому числі при наявності супровідної патології, ми, як і інші дослідники, проводили корекцію останніх [115, 140, 150]. Лікувальні заходи у цих випадках, враховуючи плановий характер операцій, у більшості хворих ми проводили амбулаторно, а при вираженій супровідній патології - на базі спеціалізованих лікувальних закладів.
Важливою частиною комплексу доопераційних заходів стала підготовка відключеної ділянки товстої кишки, яка знаходилась тривалий час у нефункціональному стані [29, 31, 32, 34, 117, 145, 255, 256]. Застосовуючи нами процедури при цьому були спрямовані на розширення і подовження отвору кукси відключеної ділянки і зменшення у ній застійних явищ. Функціональна адаптація досягалась тривалим проведенням мікроклізм (гідромасажем) відключеної ділянки кишки з поступовим збільшенням обсягу введеної в неї рідини. З метою посилення протизапального ефекту ми рекомендували використовувати настій медичної ромашки. Процедури починали задовго до госпітального етапу і проводили не менш одного місяця. Обсяг введеної рідини був варіабельний для кожного хворого і визначався індивідуально.
Як правило, на момент проведення відновної операції ми не спостерігали у хворих грубих метаболічних порушень, які мали місце в момент проведення обструктивних резекцій. Тим не менш, враховуючи виключення з процесу травлення значної ділянки кишки, а також відкритої колостоми, що постійно діє, в окремих випадках спостерігались явища гіповолемії, гіпопротеїнемії і електролітного дисбалансу, у зв'язку з чим виникала необхідність корегуючої терапії з використанням інфузій білкових препаратів, сумішів амінокислот та ін.
З урахуванням можливості мобілізації значних ділянок товстої кишки, у тому числі для зведення на промежину і, беручи до уваги довготривалість операції, ми вважаємо обов'язковим для кожного хворого включення в доопераційну підготовку інфузій серцево-судинних препаратів. З метою покращання реологічних властивостей крові призначають реополіглюкін, трентал (пентоксифілін) та ін. [14, 62, 108, 111, 115, 198, 240].
Профілактичні курси антибактеріальної терапії на доопераційному етапі вважаємо малоефективними, вважаючи за краще, як і інші дослідники, інтраопераційне і післяопераційне введення препаратів [33, 70, 89, 115, 124, 150, 211, 243, 245, 246].
Ми не приділяємо великого значення при підготовці кишечника тривалій безшлаковій дієті напередодні операції, вважаючи, на відміну від інших авторів, запорукою успішного завершення лікування надійні способи хірургічного втручання.
Очисні клізми через стому призначали увечері і вранці напередодні операції. Підготовка операційного поля не відрізнялась від загальноприйня-тої при операціях на товстій кишці [115, 124].
Як правило, доопераційна підготовка на госпітальному етапі, включаючи інфузійну терапію, не займала понад 5-7 днів. Враховуючи можливу
- Київ+380960830922