Розділ 2
Матеріали та методи дослідження
2.1. Методи лікування хворих на первинний рак оперованого шлунка та з рецидивом
раку шлунка
Хірургічний метод
Хірургічний метод лікування хворих на рак оперованого шлунка полягав у
виконанні верхньої серединної лапаротомії з висіканням післяопераційного рубця.
Практично у всіх хворих при входженні в черевну порожнину у верхньому поверсі
виявлявся злуковий процес різного ступеня після першої операції. При
розповсюдженні раку на абдомінальний відділ стравоходу виконували ліву бокову
лапаротомію розрізом від пупка до лівої реберної дуги. Після підтвердження
резектабельності раку продовжували розріз: виконували торакотомію вздовж
шостого або сьомого міжребер’я, часткову діафрагмотомію.
Після розсікання спайкового процесу проводили ретельну ревізію органів черевної
порожнини на предмет виявлення віддалених метастазів та встановлення
резектабельності злоякісного процесу. У хворих з рецидивом раку шлунка під час
ревізії встановлювали недоліки первинного оперативного лікування раку шлунка:
часткове видалення великого та малого сальників, відсутність перев’язки лівої
шлункової артерії у місяця її відгалуження від черевного стовбура, залишення
параезофагеальної та ретропілоричної клітковини з регіонарними лімфатичними
вузлами.
При лікуванні первинного раку оперованого шлунка реконструктивну екстирпацію
кукси шлунка починали з відсікання великого сальника від поперечно-ободової
кишки з видаленням ретропілоричної клітковини з лімфатичними вузлами. При
рецидиві раку поперечно-ободову кишку мобілізували від вісцеральної поверхні
печінки, кукси шлунка. У випадку часткової резекції, або повного залишення
великого сальника виконували мобілізацію сальника від поперечно-ободової
кишки.
У випадках, коли резекція шлунка раніше була виконана за методикою Більрот–І,
після мобілізації кукси шлунка проводили пересікання дванадцятипалої кишки та
обробку її кукси. Після резекцій шлунка за методиками Більрот–ІІ та Бальфуру
обов’язково мобілізували привідну та відвідну кишку, що брала участь в
гастроентероанастомозу разом з її брижею з метою видалення мезентеріальних
лімфатичних вузлів. Після резекції за методикою Більрот–ІІ при формування
гастроентероанастомозу порожня кишка проходила через „вікно” у брижі
поперечно-ободової кишки. Проводили мобілізацію порожньої кишки від брижі
поперечно-ободової кишки.
Далі проводили мобілізацію великої кривини кукси шлунка за рахунок перев’язки
коротких судин у шлунково-селезінковій зв’язці. При наявності поширення пухлини
на селезінку або метастазів у лімфатичних вузлах шлунково-селезінкової зв’язки
проводили мобілізацію селезінки та перев’язку селезінкової вени та артерії на
рівні дистальної частини хвоста підшлункової залози. У випадку залишення
частини малого сальника при РРШ проводили його видалення одним блоком до
препарату, а при залишенні лівої шлункової артерії проводили лімфодисекцію
вздовж черевного стовбура з окремою перев’язкою лівої шлункової вени та
артерії. Останню пересікали у місця її відходження від черевного ствола.
Лімфодисекцію в обсязі D–2 вздовж загальної печінкової та селезінкової артерії
виконували при наявності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах за ходом
вищевказаних судин.
Тупим та гострим шляхом мобілізували до препарату параезофагеальну клітковину з
лімфатичними вузлами, скелетизували абдомінальний відділ стравоходу, пересікали
блукаючі нерви. Стравохід пересікали на 1 см вище кардіального жому. Після
пересікання привідної та відвідної петлі кишки, що брала участь у
гастроентероанастомозі, препарат видаляли. На рис. 2.1.1 та 2.1.2 відображено
видалений препарат після виконання комбінованої реконструктивної екстирпації
кукси шлунка.
Рис. 2.1.1. Видалений препарат хворого С. після екстирпації кукси шлунка:
1 – кукса шлунка;
2 – селезінка;
3 – поперечно-ободова кишка;
4 – великий сальник;
5 – брижа порожньої кишки;
6 – анастомозована порожня кишка.
Реконструктивний етап операції з відновленням шлунково-кишкового тракту
виконували за методикою Ру. За літературними даними стравохідно-кишковий
анастомоз після екстирпації кукси шлунка виконується за різними методиками [10,
19, 101, 109].
Рис. 2.1.2. Видалений препарат хворого С. після екстирпації кукси шлунка у
розрізі:
1 – рак з локалізацією по передній стінці кукси шлунка;
2 – поширення раку на анастомозовану кишку;
3 – привідна кишка;
4 – відвідна кишка.
В Донецькому обласному протипухлинному центрі переважно виконувалась методика,
запатентована Бондарем Г. В. (патент № 40825 UA) [10].
В Інституті онкології АМН України реконструктивний етап операції виконували за
запатентованою методикою (патент № 3192 UA) [112]. Спосіб здійснювали наступним
чином.
Після виконання екстирпації кукси шлунка прошивали та занурювали куксу
відвідної петлі. Формували внутрішній ряд вузлових швів анастомозу кінець у бік
між стравоходом і відвідною кишкою на відстані від кукси кишки, яка дорівнювала
трьом діаметрам стравоходу. На відстані 5–6 мм паралельно внутрішньому ряду
швів на кишку накладали два серозно-м’язових напівкисетних швів з прошиванням
стінки стравоходу (рис. 2.1.3). При зав’язуванні напівкисетних швів укривали
перший ряд швів за рахунок інвагінації стравоходу в кишку.
На брижовий край відвідної кишки накладали напівкисетний шов (рис. 2.1.4), при
зав’язуванні якого передню стінку стравохідно-кишкового анастомозу вкривали
передньою стінкою «сліпого» відрізка порожньої кишки.
Накладали окремі вузлові серозно-м’язові шви між «сліпим»