ГЛАВА 2
ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАВШИХСЯ БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика наблюдавшихся больных
2.1.1. В клинике детской хирургии ДонГМУ им. М. Горького в 1988-1991 годах находились на лечении 1250 человек по поводу гипоспадии, крипторхизма, ОЗОМ.
По поводу крипторхизма лечились 709(56,72%) человек. Крипторхизм - задержка опускания яичек. Диагностика в основном не представляет трудностей. В большинстве случаев родители приводят ребенка к врачу в связи с отсутствием одного или обоих яичек в мошонке. С рождения заметили отсутствие яичек в мошонке у 641(90,41%) ребенка, у остальных 68(9,59%) пациентов отсутствие яичек заметили в возрасте 6,41?3,05 лет. При осмотре обращает на себя внимание атрофия той половины мошонки, в которой отсутствует яичко, а при двустороннем крипторхизме обе половины мошонки гипоплазированны. Отмечается смещение срединного шва мошонки в больную сторону при одностороннем поражении. В некоторых случаях при достаточно больших размерах яичка, расположенного в паховом канале, оно контурирует в виде опухолевидного образования. При паховом крипторхизме без резкой гипоплазии яичка последнее определяется пальпаторно. При хорошей подвижности яичка в паховом канале и сочетании крипторхизма с паховой грыжей яичко может проскользнуть через внутреннее паховое кольцо в брюшную полость. В этом случае пальпацию проводим при натуживании больного. Иногда яичко пальпируется даже при абдоминальном крипторхизме. Если пальпаторно оно не определяется ни в паховом канале, ни в брюшной полости, то возможна эктопия его. Отсутствие яичка при исследовании указывает на наличие абдоминального крипторхизма. Яички пальпаторно не определялись у 119(16,97%) больных с абдоминальным и смешанными формами ретенции, а так же у 35(4,93%) больных с гипоплазированными паховыми яичками. На современном этапе не пальпируемые яички визуализируются сонографически, однако, в описываемый период ультразвуковая диагностика в клинике достаточно широко не применялась. Нужно отметить, что даже при отсутствии яичка и при сонографическом обследовании мы все равно производим эксплоративную герниолапаротомию. Среди этих пациентов после операции правосторонний монорхизм выявлен у 25(3,53%), левосторонний - 19(2,68%). Гипоплазия яичка при паховом крипторхизме справа выявлена у 18(2,54%), слева у 17(2,39%) человек, при абдоминальном крипторхизме справа - 3(0,42%), слева - 2(0,28%). В своей работе мы использовали классификацию, предложенную С.Л. Гореликом и Ю.Д. Мирлесом ?53?. Как видно из рис. 2.1 основную массу больных составили пациенты с паховым крипторхизмом, в частности с односторонним.
Рис.2.1 Распределение больных с крипторхизмом в зависимости от формы заболевания и локализации яичка
1 - односторонний паховый крипторхизм, 2 - односторонний абдоминальный, 3 - двусторонний паховый, 4 - двусторонний абдоминальный, 5 - двусторонний смешанный
По поводу правостороннего пахового крипторхизма лечилось 210(29,62%) человека, абдоминального - 39(5,50%), левостороннего пахового - 213(30,04%), абдоминального - 57(8,04%). По поводу двустороннего пахового крипторхизма прооперированы 137(19,32%), абдоминального - 13(1,84%), смешанного - 10(1,41%). По поводу правосторонней паховой эктопии яичка прооперированы 10(1,41%) человек, левосторонней - 15(2,12%), промежностной - 5(0,70%). Несколько преобладали пациенты с левосторонним крипторхизмом - 40,2%, правосторонняя локализация отмечена у 36,53%. Из общего числа больных прооперированы по поводу приобретенного пахового крипторхизма 12(1,69%) человек, причинами которого явились ранее произведенные операции по поводу паховых грыж и водянок яичка. По возрасту, пациенты распределялись следующим образом: 1 - 3 года - 168(23,69%), 4 - 7 лет - 311(43,87%), 8 - 10 лет - 129(18,19%), 11 - 14 лет - 101(14,25%) человек. Наибольшее количество человек прооперированно в возрасте 3 лет - 104(14,67%), 4 лет - 90(12,70%), 5 лет - 104(14,67%). Настораживает то, что 32,44% больных прооперированы в возрасте позже 8 лет, что прогностически неблагоприятно для сохранения фертильности ?71,125,129,138,215?. У 15(2,12%) пациентов выявлены грыжи и водянки яичка с противоположной стороны, у 12(1,69%) гипоспадия. До операции 23(3,29%) пациента, как с одно, так и с двусторонним крипторхизмом получили от 1до 3 курсов хорионического гонадотропина. Эффекта от лечения не получено.
По поводу гипоспадии находились на лечении 367(29,36%) человек. Как видно из рис. 2.2 наибольшую группу составили больные со стволовой формой гипоспадии.
Рис. 2.2 Распределение пациентов по форме гипоспадии
1 - субгляндюлярная и головчатая, 2 - стволовая, 3 - мошоночная, 4 - промежностная, 5 - типа "хорды"
Гипоспадия это сложный порок развития наружных половых органов, включающий недоразвитие висячей части уретры и дистопию ее наружного отверстия от головки до промежности, а в тяжелых случаях - недоразвитие полового члена с резкой его деформацией книзу, недоразвитием или полным расщеплением мошонки. В практической деятельности мы используем классификацию, основанную на степени дистопии наружного отверстия мочеиспускательного канала ?49?. Во всех случаях необычное строение наружных половых органов у ребенка родители заметили почти сразу после рождения. При головчатой гипоспадии наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на нижней поверхности головки полового члена, вблизи от места своего обычного расположения. По своей форме оно отличается от нормального. На нижней поверхности головки видна продольная расщелина, покрытая слизистой оболочкой и являющаяся как бы продолжением уретры. Дорсальная часть крайней плоти всегда развита в избытке и в виде фартука покрывает почти всю переднюю поверхность головки. На нижней поверхности полового члена крайняя плоть отсутствует. Головка часто недоразвита, может наблюдаться ее искривление. Искривление полового члена наблюдается редко. При субгляндюлярной форме гипоспадии наружное отверстие уретры распол