ГЛАВА 2
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
2.1. Методы исследования
В соответствии с задачами исследования осуществлен анализ состояния и объективных показателей больных первого года жизни с коарктацией аорты до и в различные сроки после операции. Использовались общепринятые методики обследования: анамнез болезни, измерение артериального давления на верхних и нижних конечностях, электрокардиография, рентгенография, эхокардиография, зондирование полостей сердца и ангиокардиография. В основу работы положены результаты амбулаторных и стационарных наблюдений за пациентами в отдаленные сроки после операции. Пациенты активно вызывались на повторное обследование, где им выполнялись клинические и инструментальные исследования, особенно в группе, где предполагался второй этап операции - коррекция сопутствующего порока сердца. Учитывались сообщения о летальных исходах.
Первое контрольное обследование после проведения оперативного лечения и выписки пациента назначалось через три месяца, затем через полгода, еще раз через полгода, а далее - через каждый год. При наличии отягощающих обстоятельств и сочетанных внутрисердечных пороков интервал между наблюдениями сокращался. Повторные обследования проводились как амбулаторно, так и в стационарных условиях. При ухудшении состояния или же при возникновении осложнений больные госпитализировались. При повторном обследовании в обязательном порядке проводилось эхокардиографическое обследование пациентов, а в случае необходимости осуществлялось зондирование полостей сердца и рентгенконтрастное исследование сердца и крупных сосудов.
Всего с января 1991 г. по январь 2002 г. обследовано и прооперировано 184 ребенка первого года жизни с коарктацией аорты.
При опросе родителей учитывался характер жалоб, сопряженных с нарушениями гемодинамики (вялость, адинамичность ребенка, или, наоборот, повышенная возбудимость; задержка физического и умственного развития; наличие одышки и сердцебиения) и в каком возрасте возникли эти жалобы. При первичном обращении уточнялось: состоял ли больной на учете у педиатра и по какому заболеванию, поставлен ли диагноз врожденного порока сердца и с какого возраста; проводилось ли консервативное лечение, с какого времени и результаты консервативного лечения.
Общеклинические методы включали в себя общий осмотр пациента, аускультацию, артериальное давление измерялось по методу Короткова и сопоставлялось с возрастной нормой. Пальпаторно определялась пульсовая волна на бедренных артериях и артериях стопы, в эпигастральной области (проекция брюшной аорты).
Электрокардиография проводилась у большинства пациентов первично и при повторных обследованиях. Запись электрокардиограмм осуществлялась на восьмиканальном электрокардиографе "Mingograf 82" и отечественном одноканальном чернопишущем электрокардиографе ЭКП-060. При рассмотрении электрокардиограммы учитывались величины систолической перегрузки и степень гипертрофии правого и левого желудочков, частота и характер сердечных сокращений, состояние внутрижелудочковой проводимости. Для количественного отражения динамики гипертрофии желудочков и перегрузок определялись величины глубины зубцов, смещение STV5-V6, TV5-V6, QV5-V6.
Всем пациентам в условиях стационара и у части пациентов при амбулаторном обследовании осуществлялось рентгенографическое обследование, хотя этот метод обследования и не является специфичным у детей первого года жизни. Рентгенография производилась в передне-задней проекции с использованием аппарата АПД-2 125-К4 при расстоянии 15 см трубки от пленки РУМ-5 и ТИР-700.
Ультразвуковая допплерография и эхокардиография позволяют достаточно эффективно, с высокой степенью надежности поставить диагноз коарктации аорты у детей первого года жизни. Этот метод в опытных руках является высокочувствительным и специфичным. Исследования выполнялись на аппаратах - "Toshiba-60" с черно-белой допплерографией, с 1995 г. на аппаратах "Toshiba-380"с цветной допплерографией и "Toshiba-220" без допплерографии. При обследовании определялся градиент давления в месте коарктации аорты, анализировалось состояние восходящей аорты, изучалась дуга аорты, непосредственно зона коарктации и нижележащие сегменты аорты с определением их размеров. Кроме того, изучались: взаиморасположение магистральных сосудов, межпредсердная и межжелудочковая перегородки, размеры полостей сердца, состояние клапанного аппарата и подклапанных структур, впадение полых и легочных вен, конечно-диастолический и конечно-систолический объемы полости левого желудочка, ударный объем, минутный объем сердца и сердечный индекс, сократительная способность миокарда, толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, масса миокарда левого желудочка.
Зондирование полостей сердца и рентгенконтрастное исследование выполнялись тем больным, которым нельзя было поставить точный диагноз при помощи эхокардиографии, а также больным со сложными сочетанными пороками сердца, где окончательная диагностика патологии могла быть определена лишь после тщательного внутрисердечного исследования. Эти исследования выполнялись на комплексах рентгеновской электроннооптической аппаратуры фирмы "Siemens" (Германия) - "Pandoros-Optimatic" и "Angioscop". Измерение и запись кривых давления в полостях сердца и сосудах осуществлялись при помощи тензометрического датчика давления ЕМТ-35, ДР-23 фирмы "Elema" и "Stathon-82" на аппаратах "Mingograf-81", "Mingograf-82" и "Mingograf-7".
Катетеризация полостей сердца и сосудов осуществлялась по стандартным методикам с доступом через бедренную артерию и бедренную вену, иногда через подключичную вену. Для этого использовались катетеры фирм "Cook", "Cordis", "USCI" размером 4, 5, 6 Fr. При зондировании определялись систолическое и диастолическое давления во всех полостях сердца и крупных сосудах и производились пробы насыщения крови кислородом. Кроме того, определялось давление в дуге аорты, выше и ниже места сужения