РОЗДІЛ 2
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІЧНОГО МАТЕРІАЛУ, ОСОБЛИВОСТЕЙ КРОВОПОПОВНЕННЯ, АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ І МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1 Клінічна характеристика хворих на шлунково-кишкову кровотечу
Загальнобіологічна реакція організму на будь-яку крововтрату завжди однотипна, але шлунково-кишкові кровотечі настільки полівалентні, що при їх наявності спостерігаються різноманітні види порушень біологічної стійкості організму. Саме тому кровотечі зі шлунка та дванадцятипалої кишки були вибрані нами як найбільш характерний приклад хірургічної кровотечі.
Дослідження проводилось на базі Запорізької міської клінічної лікарні екстреної та швидкої медичної допомоги (головний лікар - заслужений лікар України В.З. Бурлай) та на базі 9 Запорізької міської клінічної лікарні (головний лікар - заслужений лікар України М.Г. Макаренко).
Обстеження проводилось за згодою пацієнтів.
Серед обстежених хворих на ШКК чоловіків було 167 (73,6%), жінок - 60 (26,4%). При цьому середній вік обстежених чоловіків складав 46,3 (19-79) років, жінок 50,3 (22-77) років.
Критерії включення у дослідження: 1) Виразкова хвороба шлунка або (та) дванадцятипалої кишки, що ускладнилися ШКК; 2) виразкова хвороба шлунка або (та) дванадцятипалої кишки, що ускладнилися ШКК та перфорацією; 3) виразкова хвороба шлунка або (та) дванадцятипалої кишки, що ускладнилися ШКК та пенетрацією; 4) ШКК внаслідок хвороби оперованого шлунка; 5) ШКК із виразок шлунка пухлинної етіології.
Критерії виключення з дослідження: 1) виразкова хвороба шлунка або (та) дванадцятипалої кишки без ознак шлунково-кишкової кровотечі; 2) виразкова хвороба шлунка або (та) дванадцятипалої кишки, що ускладнилися перфорацією без ШКК.
Під нашим спостереженням знаходилось 227 хворих на гостру ШКК зі шлунка та дванадцятипалої кишки, у яких крововтрата відповідала I-IV класу за класифікацією Американської колегії хірургів [89]. Виконувались органозберігаючі операції з різними видами ваготомій [27].
У залежності від виразності загальнобіологічної реакції організму на кровотечу було виділено 4 ступені крововтрати: стресбіореалізуюча, стресбіопошкоджуюча, стресбіоруйнуюча та стресбіодезінтегруюча.
Крововтрату оцінювали як стресбіореалізуючу при задовільному загальному стані хворого або середнього ступеня його тяжкості, повної свідомості, звичайних шкіряних покривах або блідих та сухих, АТ 90-140/50-99 мм рт.ст., ЧСС 55-125 за хв., частота дихальних рухів (ЧДР) 11-25 за хв., нормоурії, об'єму крововтрати 300-900 мл, насичення киснем артеріальної крові (SaO2) 92-98%, ЦВТ - +8 - +14 см водн.ст., Hb 130-111 г•л-1, транспорт кисню (DO2) 531-462 мл•хв-1•м-2, споживання кисню (VO2) 170-148 мл•хв-1•м-2, КІТС 14-43%: критичність (Кт) 23-50%, загрозонебезпечність (Зн) 5-36%. Таких хворих було 85, серед них чоловіків - 61, жінок - 24.
Крововтрату оцінювали як стресбіопошкоджуючу при загальному стані хворого середнього ступеня тяжкості, повної свідомості або ії загальмованості, блідних та сухих шкіряних покривах, АТ 141 - 160/100 і вище або 80-89/40-49 мм рт.ст., ЧСС більше 126 за хв., ЧДР до 32 за хв., деяке зниження діурезу або олігоурії, об'єму крововтрати 700-1400 мл., SaO2 85-91%, ЦВТ +6 - +15 см водн.ст., Hb 110-91 г•л-1, DO2 461-303 мл•хв-1•м-2, VO2 147-97 мл•хв-1•м-2, КІТС 14-43%: Кт 5-36%, Зн 23-50%. Таких хворих було 57, серед них чоловіків - 42, жінок - 15.
Крововтрату оцінювали як стресбіоруйнуючу при тяжкому або дуже тяжкому загальному стані хворого, загальмованості, блідості і сірості шкіряних покривів, покритих холодним та липким потом, АТ 80-89/40-49 мм рт.ст., ЧСС вища 126 за хв., ЧДР вище 25 за хв., олігоурії, об'єму крововтрати 1200-2000 мл., SaO2 менше 85%, ЦВТ +6 см водн.ст. - негативному, Hb 90-71 г•л-1, DO2 302-192 мл•хв-1•м-2, VO2 96-54 мл•хв-1•м-2, КІТС 44-56%: Кт 37-58%, Зн 51-78%. Таких хворих було 57, серед них чоловіків - 44, жінок - 13.
Крововтрату оцінювали як стресбіодезінтегруючу при дуже тяжкому або агональному загальному стані хворого, сопорі, блідості і сухості шкіряних покривів із землистим відтінком, АТ 80 і нижче/40 і менше мм рт.ст. або фармакокоригуванні АТ, ЧСС вища 126 за хв. або фармакокоригування ЧСС, ЧДР вище 25 за хв. або штучна вентиляція легенів (ШВЛ), олігоанурії, об'єму крововтрати 1500 і більше мл., SaO2 нижче 85% або корекції газообміну, ЦВТ 0 см водн.ст. - негативному, Hb 70 та нижче (г•л-1), DO2 191-126 мл•хв-1•м-2, VO2 53-34 мл•хв-1•м-2, КІТС 57-68%: Кт 37-58%, Зн 51-78%. Таких хворих було 28, серед них чоловіків - 20, жінок - 8.
Ендоскопічна класифікація тяжкості ШКК згідно Forrest (1974) у хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки [99, 127] наведена в табл. 2.1.
Таблиця 2.1 Ендоскопічна класифікація тяжкості шлунково-кишкової кровотечі згідно Forrest, 1974
Ендоскопічна групаІ група
(стресова реакція)ІІ група
(стресова реакція)УсьогоПрогноз рецидиву, %Тип І18 (СБД)10 (СБД)28Іа549100%Іb1361980 - 85%Тип ІІ8358141ІІа36 (СБРн)21 (СБРн)5750%ІІb28 (СБП)29 (СБП)5740%ІІс19 (СБРл)8 (СБРл)275%Тип ІІІ34 (СБРл)24 (СБРл)581 - 2%
У 135 хворих мали місце різні супутні захворювання: ішемічна хвороба серця з симптоматичною артеріальною гіпертензією - 74 (54,8%), ішемічна хвороба серця без симптоматичної артеріальної гіпертензії - 26 (19,3%), гіпертонічна хвороба - 24 (17,8%), ожиріння - 3 (2,2%), хронічний алкоголізм - 3 (2,2%), опіатна наркоманія - 1 (0,7%), туберкульоз легенів мав місце у 4 хворих (3,0%). У 16 хворих ускладненням основного захворювання була не тільки ШКК, а ще й пенетрація - 12 (75%) та перфорація - 4 (25%). Гостра постгеморагична анемія була ускладненням основного захворювання у 164 хворих [46, 47, 103]: легкого ступеня - 63 (38,4%), середнього ступеня - 36 (22,0%), важкого ступеня - 65 (39,6%). ШКК реєструвалась у хворих 16-21 року - 5 (2,2%), у віці 22-34 років - 36 (15,9%), у віці 35-59 років - 131 (57,7%), 60 років і більше - 55 (24,2% випад