ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материалы и методы
Работа выполнена в течение 2002 - 2006 гг. на базе Донецкого регионального центра охраны материнства и детства (ДРЦОМД) - генеральный директор член-корреспондент АМН Украины, д.мед.н., профессор Чайка В.К.; и на базе центральной городской клинической больницы № 3 г. Донецка - главный врач к.мед.н. Подоляка В.Л. Лабораторные исследования проводились в центральной научно-исследовательской лаборатории Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького (зав. лабораторией - д.мед.н., профессор Зинкович И.И.) и в лаборатории кафедры клинической иммунологии и аллергологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького (зав. кафедрой - д.мед.н., профессор Прилуцкий А.С.), а также в лабораториях ДРЦОМД и ЦГКБ № 3 г. Донецка.
В качестве рабочей гипотезы нами было принято положение, что причиной развития пуэрперальной инфекции при патологической кровопотере в родах является вторичный иммунодефицит, то есть не только сама кровопотеря, но и развивающийся ССВО. Пусковым агентом ССВО является грамотрицательная микрофлора кишечника, а точнее ее транслокация в портальный и системный кровоток. Для лучшего понимания патогенеза развития послеродовых ГВО у родильниц с патологической кровопотерей в родах нами ставилась задача изучить характер течения ССВО у данной группы пациенток. Поэтому в дополнение к общепринятым методам обследования и сбору анамнеза проводилось исследование уровня Эт грамотрицательных бактерий в сыворотке крови родильниц, а также уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, содержание иммуноглобулинов А, М и G.
Для достижения поставленной цели была разработана программа исследований, предусматривающая 5 этапов.
На 1 этапе нами проведен ретроспективный анализ течения послеродового периода у 129 родильниц с патологической кровопотерей (под патологической кровопотерей понималась кровопотеря более 0,5 % массы тела пациентки), что дало возможность выявить частоту и структуру ГВО. Результаты обследования данной группы больных послужили основой для построения математической модели прогнозирования риска ГВО у родильниц с патологической кровопотерей в родах.
На 2 этапе было проведено проспективное обследование 101 родильницы с патологической кровопотерей в родах, родоразрешенных в клинических больницах г. Донецка с подсчетом прогностического коэффициента и делением на группы высокого и низкого риска по развитию ГВО. Контрольную группу составили 30 родильниц с физиологическим течением родов.
На 3 этапе проводилось углубленное обследование родильниц с патологической кровопотерей в родах для уточнения особенностей развития у них ГВО: определялось содержание Эт грамотрицательных бактерий, провоспалительных (TNF-?, ?-INF) и противовоспалительных цитокинов (IL-4), иммуноглобулинов (А, М, G) в сыворотке крови пациенток.
На 4 этапе разработан и внедрен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты развития ГВО у родильниц с патологической кровопотерей в родах (n=101). Последовательность и объем проводимой терапии определялась в зависимости от результата подсчета прогностичекого коэффициента.
На 5 этапе проведена оценка его эффективности по результатам сбора катамнеза (рис.2.1).
Рис. 2.1. Организация исследования.
При проведении исследования нами были сформированы следующие группы пациенток. Обследованные на 1 этапе 129 родильниц были разделены по критерию наличия ГВО в послеродовом периоде. В основную группу вошли 43 родильницы, течение послеродового периода у которых осложнилось развитием ГВО (эндометрит, раневая инфекция, длительная лихорадка, инфекции мочевых путей). В группу сравнения были включены 86 родильниц, послеродовый период у которых протекал без ГВО. Результаты обследования этих же родильницы были использованы при построении и оценке адекватности математической модели прогнозирования риска развития ГВО на фоне патологической кровопотери в родах (обучающая группа (n=96) и экзаменационная группа (n=33)).
На 2 этапе обследована 131 родильница. 30 из них - родильницы с физиологической кровопотерей в родах - составили контрольную группу. 101 родильница с патологической кровопотерей вошли в I группу. По результатам математического прогнозирования были выделены подгруппы с высоким риском (подгруппа I-A, n=44) и низким риском ГВО (подгруппа I-Б, n=57). Этим родильницам в дополнение к общепринятой терапии в послеродовом периоде проводились предложенные нами лечебно-профилактические мероприятия. При оценке их эффективности для сравнения использована II группа, в которую вошли 129 родильниц, обследованных на 1 этапе. Этим женщинам проводилась только общепринятая терапия. Ретроспективно всем пациенткам проведен подсчет прогностического коэффициента и выделены соответствующие подгруппы с высоким риском (подгруппа II-A, n=60) и низким риском ГВО (подгруппа II-Б, n=69).
Обследование пациенток было проведено по следующей программе:
1. Изучение анамнестических и катамнестических данных проводилось на основе разработанных карт обследования пациенток, включавших в себя информацию об экстрагенитальной патологии, урогенитальных инфекциях, патологии гениталий, течении данной беременности, родов и послеродового периода.
2. Клинико-лабораторные исследования включали в себя: биохимический анализ крови (общий белок, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, уровень глюкозы в сыворотке крови). Коагулограмма: определяли протромбиновый индекс, содержание фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов. В периферической крови общепринятыми методами определяли содержание гемоглобина, эритроцитов,