Раздел II
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Методы клинико-функционального обследования детей
Всем детям проводилось обследование, включавшее в себя сбор анамнеза, клинический осмотр, а также лабораторные и инструментальные методы исследования. Обследование проводилось при поступлении ребенка в стационар. Сбор анамнеза и клинический осмотр проводились по разработанной анкете.
Были проведены: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови для определения состояния острофазовых показателей воспаления, иммунологический анализ крови с определением количественного состава иммуноглобулинов, ревматоидного фактора и антистрептолизина - О, а также ЦИК. Кроме того, всем детям была проведена стандартная электрокардиография в 12 отведениях (трех стандартных, трех "однополюсных усиленных" и шести грудных - "однополюсных") [94]. Учитывали амплитуду зубцов P,Q,R,S,T и продолжительность интервалов PQ, QRS, ST, а также наличие гипертрофии [187] или повышения электрической активности полостей сердца по методике, предложенной Г.Е.Середой [91]. Кроме того, учитывались нарушения фазы реполяризации, нарушения ритма и проведения, признаки гипоксического поражения миокарда, а также систолический показатель (СП) по формуле QT/RRx100%, предложенной Л.И. Фогельсон и М.В. Раскиной - Брауде [67].
Для обнаружения и уточнения нарушений ритма и проводимости было проведено мониторирование ЭКГ в течение 24 часов по методике, предложенной Holter [3]. Среди обследованных были 5 детей, больных ГКМП, 13 детей, больных ДКМП, а также 47 детей, составивших дифференциально-диагностическую группу.
Фонокардиография проводилась по общепринятой методике [8], для регистрации амплитуды тонов, наличия патологических тонов и шумов.
Рентгенограмма органов грудной клетки позволила оценить смещение границ сердечной тени и состояние малого круга кровообращения [52].
При эхокардиографическом обследовании, проводимом на аппарате Hitachi (EUB - 315) Япония, в М и В режимах, производили следующие измерения: конечно-дастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры левого желудочка в первой стандартной позиции на уровне хорд митрального клапана [185,186]. В той же позиции измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в систолу и диастолу, амплитуду их движения, конечно-диастолический размер правого желудочка (ПЖ) и время укорочения задней стенки ЛЖ. Во второй позиции (на уровне створок митрального клапана) измеряли амплитуду и скорость движения передней створки митрального клапана во время ее открытия, раннего и позднего прикрытия. На уровне четвертой стандартной позиции проводили измерение диаметра корня аорты (Ао) в начале систолы, амплитуду раскрытия створок Ао (АК) клапана, диаметр левого предсердия в диастолу (ЛП). Кроме того, в поперечной позиции измеряли диаметр легочной артерии (ЛА). Наличие пролапса клапанов и фальшхорд оценивали при помощи четырехкамерной позиции. Правильность позиции и проводимых измерений определялась согласно критериям, описанным В.А. Бобровым и соавт. [10].
При помощи допплер-ЭхоКГ, прерывисто волнового, датчик 3,5 Гц, проводили измерения скорости потока на митральном, аортальном клапанах, а также на легочной артерии и трикуспидальном клапане. Кроме этого, проводили измерение градиента давления на этих клапанах, время ускорения и время изгнания потока, а также ЧСС. В четырехкамерной позиции измеряли время изоволюмического расслабления миокарда (IVRT).
На основании проведенных измерений производили следующие расчеты: конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объёмы ЛЖ, при помощи формулы, предложенной Teichnolz [10], фракцию укорочения (ФУ) и фракцию изгнания (ФИ) ЛЖ, как процент систолического укорочения диаметра и объёма левого желудочка [8]. Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда ЛЖ по формуле Vcf=FS/dt, где FS -фракция укорочения ЛЖ, а dt - время изгнания, затем полученную величину корректировали по ЧСС, согласно формуле, предложенной Knapp [10]. Кроме того, рассчитывали соотношение левого предсердия к аорте и толщины МЖП и ЗСЛЖ к диаметру ЛЖ в систолу и диастолу, а также скорости открытия передней створки МК к скорости ее раннего прикрытия.
Напряженность работы миокарда (Н) определяли на основании закона Лапласа и вычисляли согласно формулам, предложенным Quinones [182] в систолу, диастолу и в 1/3 диастолы, когда работа миокарда достигает максимального напряжения. Определяли степень систолического утолщения миокарда МЖП и ЗСЛЖ [2]. Массу миокарда (ММ) ЛЖ рассчитывали согласно формуле, предложенной Troy [196]. Также вычисляли соотношение массы миокарда и КДО левого желудочка. Показатели центральной гемодинамики определяли на основании изменений показателей объёма ЛЖ: ударный объём УО=КДО-КСО; ударный индекс УИ=УО/площадь тела, минутный объём МО=УОхЧСС, сердечный индекс СИ=ударный индекс х ЧСС, формулы описаны В.А. Бобровым и соавт. [10].
В завершение, для удобства и правильности сравнения показателей, объёмы и масса миокарда левого желудочка были стандартизированы по площади тела пациентов.
На основании измерений, проведенных при помощи допплер-ЭхоКГ, рассчитывали соотношение скорости раннего наполнения левого желудочка к скорости потока во время систолы предсердий (Е/А) и соотношения времени ускорения потока к времени изгнания, характеризующих релаксационную функцию миокарда [17,46].
Все измерения проводили в соответствии со стандартами, предложенными American Heart Association [120,185,186,198].
Полученные результаты были обработаны при помощи статистической коммерческой программы Statgraph Plus на PC. Достоверность различий рассчитывалась при помощи индекса Mann-Whitney [28]. Признаки, имевшие статистически достоверные отличия, отбирались для дифференциальной диагностики изучаемых нозологических форм и для них были рассчитаны степень чувствительности и специфичности. Чувствительность определялась путем деления количества правильно полож