РАЗДЕЛ 2 МОДЕЛИРОВАНИЕ ПРОЦЕССОВ УПРАВЛЕНИЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ
Эффективность формирующейся в настоящее время в стране бюджетно-страховой системы здравоохранения, успешно в той или иной форме зарекомендовавшей себя в условиях ряда экономически развитых стран, опирается на саморегуляцию, основанную на динамичном уравновешивании финансовых интересов всех сторон, принимающих участие в страховании.
Экономика управления здравоохранением проистекает из двух основных положений рыночной экономики - приобретения медицинской услугой свойств товара и создания конкурентной среды, в которой на основе хозяйственной самостоятельности действуют поставщики медицинских услуг различных форм собственности. Первое положение подразумевает широкое использование в процессе управления таких экономических категорий: оптимизация форм оплаты медицинских услуг; нормирование труда в здравоохранении; управление качеством медицинских услуг. Создание конкурентной среды предусматривает разработку способов регулирования конкурентного поля с использованием лицензирования и аккредитации поставщиков медицинских услуг.
2.1. Моделирование процессов контрактирования для организации медицинского страхования
Одним из ключевых принципов разработки страховых медицинских продуктов является сбалансированность между ценой и объемом предоставляемой в рамках покрытия помощи. Содействовать этому призваны финансово-экономические и правовые механизмы гарантирования медицинской помощи, синтезирующие модель контрактирования. Основой контрактирования являются соглашения между различными заинтересованными сторонами, составляющие связующее звено для координации всей структуры управления процессом предоставления медицинской помощи.
В общем случае, контрактирование в медицинском страховании может включать механизмы для регулирования отношений между Министерством здравоохранения и страховщиками; Министерством здравоохранения и поставщиками медицинских услуг по обязательному социальному страхованию; покупателями любой организационной формы и поставщиками медицинских услуг; покупателями медицинских услуг и клиентами, поставщиками медицинских услуг и пациентами (в т.ч. для обеспечения ответственности врачебного персонала).
Контрактирование может рассматриваться как социальная технология, укладывающаяся в кибернетическое представление моделей деятельности. Полезным может быть структурно-функциональный подход Т. Парсона, согласно которому любая система для обеспечения выживания, поддержания внутреннего баланса и внешнего обмена, должна выполнять четыре функции: адаптация к новым (изменяющимся) условиям; целедостижение; интеграция (возникновение и упорядочивание взаимодействий); поддержание образца (культурные ценности).
Общим свойством системы является взаимозависимость ее компонентов. Параметрами для выживания системы являются существование определенных ограничений; упорядоченность и взаимные расчеты; предсказуемость; взаимопонимание; устойчивость общественных форм и стабильность.
Цель - это мотивированное и осознанное предвосхищение результата действий. Принятие решения рационально, если в рамках доступной информации субъект способен к расчету целей, средств, результатов действия и стремится к их максимальной эффективности. Связи между объективными условиями, мотивацией и целями устанавливаются таким образом, что из двух определенных состояний (условий и мотивации) делается вывод о цели. Предполагается ее отчетливость и достижимость, а также наличие иерархии целей, выстроенных в порядке предпочтения. Рациональный выбор - это выбор с точки зрения доступности и пригодности для достижения цели. Такие целерациональные действия наиболее легко прогнозируются и управляются.
Следует отметить, что нельзя смешивать стратегическую цель поставщика медицинских услуг (а именно, оказание максимально эффективной медицинской помощи) и тактическую задачу покрытия доходами расходов на производство услуги (как необходимое условие функционирования любого субъекта экономики, в том числе и некоммерческого).
Целями моделирования процесса контрактирования являются:
- адекватное финансирование, позволяющее обеспечить услуги в рамках страхового медицинского покрытия;
- прогнозирование издержек поставщиков медицинских услуг и обеспечение сдерживания затрат;
- обеспечение предоставления услуг лечебными учреждениями в соответствии с потребностями покупателей медицинских услуг;
- планирование и своевременное предоставление услуг лечебным учреждением в рамках страхового медицинского покрытия;
- взаимодействие, понимание, доверие в рамках страхования.
Если страховщик выбирает модель контрактирования без понимания эффектов, то вероятнее всего она даст минимум пользы для достижения поставленных задач и целей. Поэтому и требуется осмысление стратегии планирования и покупки медицинской помощи, что включает соответствующие систему оплаты, методы изучения потребностей, мониторинг эффектов, долгосрочное влияние на статус здоровья.
Покупателями медицинской помощи в зависимости от формы страхования могут выступать коммерческие страховые организации, некоммерческие страховщики в форме фондов социального (обязательного) страхования, органы управления здравоохранением.
В процессе моделирования процесса контрактирования должна предусматриваться возможность использования соответствующего зарубежного опыта. Бесперспективными являются попытки копирования и переноса в наши условия даже самых эффективных зарубежных моделей, каждая из которых опирается на уровень социально-экономического развития, культурно-исторические традиции, социально-демографические и иные особенности. Понимание этого феномена обеспечит критический анализ и оценку зарубежной теории и практики.
На основании приведенного анализа разработана модель процесса контрактирования, которая приведена на рис. 2.1 и представляет собой последовательность следующих операций: установление целей (целевой блок), ан