РОЗДІЛ 2
Загальна характеристика клінічних спостережень і методика дослідження хворих з лівостороннім варикоцеле
2.1. Загальна характеристика клінічних спостережень.
Матеріали, які репрезентовані в дисертації, ґрунтуються на вивченні 465 хворих з лівостороннім варикоцеле і 34 добровольців без ознак варикоцеле, за період з 1980 по 2002 рік. При цьому основну групу обстежених у повному, комплексному обсязі склали 185 хворих.
Вік хворих варіював від 15 до 20 років. При цьому на 15 - 17 років припадав найбільший відсоток захворюваності, що становило 310 (66,7%) підлітків (рис. 2.1).
Рис. 2.1. Розподіл хворих за віком.
Захворювання, як правило, виявлялося батьками чи під час профілактичних оглядів медичною комісією військкоматів по змінах вен лівого гроноподібного сплетіння і деформації мошонки. З моменту встановлення діагнозу до початку лікування минало від 3-х місяців до 3-х років. Як правило, це було пов'язано з різними соціальними причинами. Однак більшість - 290 (64%) хворих проходили лікування протягом най-ближчих шести - дванадцяти місяців після встановлення діагнозу (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Розподіл хворих за тривалістю захворювання.
Під час обстеження вивчалися скарги хворих і дані об'єктивного обстеження (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Розподіл скарг хворих з лівостороннім варикоцеле.
У 197 випадках хворі скаржилися на "відвисання" мошонки, що підсилюються при ходінні й у жарку погоду; 139 - на важкість в паху і мошонці при ходінні і фізичному навантаженні; 73 - на болі по ходу сім'яного канатика, з іррадіацією в поперек; 35 - на тупі болі, що тягнуть, по ходу сім'яного канатика, які підсилюються під час роботи; 21 - на болі в паху, що підсилюються при ходінні і піднятті ваги.
У процесі роботи ми користалися класифікацією А.З.Нечипуренко (1964), в основі якої лежать місцеві зміни і клінічна оцінка стану вен гроноподібного сплетіння і лівого яєчка.
У результаті обстеження у 48 (10,3%) хворих відзначений I ступінь лівостороннього варикоцеле, у 282 (60,6%) - II ступінь, у 135 (29,1 %) - III ступінь ( рис 2.4).
Рис. 2.4. Розподіл хворих за ступенем варикоцеле.
2.2. Методи обстеження хворих з лівостороннім варикоцеле.
В обстеження входили традиційні лабораторні методи дослідження: загальні аналізи крові і сечі, біохімічні аналізи крові, бактеріологічне дослідження сечі, визначення концентраційної здатності нирок (проба за Зимницьким), визначення ступеня азотемії, дослідження клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції, визначення осмолярності крові і сечі.
При об'єктивному обстеженні визначали наявність варикозного розширення вен лівого сім'яного канатика, зміну наповнення вен гроноподіб-ного сплетіння в горизонтальному положенні порівняно з вертикальним, досліджували симптом "кашльового поштовху" і "кремастер-рефлекс", пальпували яєчка для порівняння їхніх розмірів, консистенції і форми.
Слід зазначити, що в той час, як для діагностики безплідності розпізнавання варикоцеле є вкрай важливим, тоді як при розпізнаванні варикоцеле вивчення субфертильності сперми в хворого з метою хірургічної тактики лікування особливого значення, на наш погляд, не має. Тому що, по-перше, характер змін субфертильності сперми при варикоцеле не є специфічним і не дає можливості вважати варикоцеле єдиною причиною цих змін. По-друге, зниження запліднюючої здатності сперми не є раннім, а скоріше пізнім етапом в еволюції захворювання. Тому фертильність у передопераційному періоді спеціально нами не досліджувалася (за винятком хворих, що раніше обстежені і спрямовані на хірургічне лікування андрологом), а вивчалася вона в післяопераційному періоді.
У повному, комплексному обсязі нами обстежено 185 хворих з лівостороннім варикоцеле. Характер і кількість виконаних досліджень репрезентовані у табл. 2.1.
Таблиця 2.1
Кількість різних методів обстеження хворих
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ КІЛЬКІСТЬ ХВОРИХРадіоізотопна ренографія118Флеборенотестикулографія137Флеботонометрія185Ниркова реновазографія51Ультразвукова доплерографія судин 185 (242)Морфологічні дослідження судин185
Радіоізотопна ренографія виконана в 118 хворих з метою з'ясування функціональних змін у лівій нирці, при різних причинах варикоцеле. Радіоізотопна ренографія проводилася за допомогою апарата "Гамма" з конічними коліматорами діаметром отворів 26-62 мм і глибиною 50 мм. Реєстрація здійснювалася за допомогою вітчизняного самописа Н-320/3 при безупинному запису кривих, зі швидкістю паперової стрічки 1 см/сек. Як ізотоп використовувався гіпуран, що уводили внутрішньовенно з розрахунку 0,1-0,2 мкКі/кг. Дослідження проводилося в положенні хворого сидячи з центруванням датчиків на 8-10 см вище гребеня клубової кістки (правого на 2-3 см нижче лівого).
Обробка ренографічних кривих здійснювалася за наступними тестами:
Т мах - час максимального підйому ренограми (у хвил.): 2,5 -5,5 хвил.; Пс - показник секреції (у %): 49-50%; Т 1/2 - С - секреції (у сек): 45 - 90 сек; ВСА - відносна секреторна активність нирки (у %): 49-50%; ВЕА - відносна екскреторна активність нирки; Т 1/2 - Е екскреції (у хвил.): 13-20 хвил; Т 1/2 кліренсу - період напівочищення крові (у хвил.): 5-8 хвил.
Антеградна флеботестикулографія зроблена 73 хворим. Дослідження виконувалося шляхом венесекції під місцевою анестезією (при цьому для полегшення виділення вени часто використовували пробу Вальсави). У кореня мошонки розрізом довжиною в 1-1,5 см, під місцевою анестезією, виділяли одну з вен гроноподібного сплетіння з наступним проведенням катетера по ній у краніальному напрямку до ниркової вени на 10-15 см. Після чого здійснювалася установка іншого зонда в каудальному напрямку на глибину 3-4 см. Під рентгеноскопічним контролем, на апараті фірми "SIEMENS", по катетеру вводили 2-3 мл 60-70% розчину контрастної речовини зі швидкістю 5 мл/сек. Зйомка проводилася в двох проекціях (90? і 36?), тому, що при розгалуженому типі будови яєчкової вени можливе накладення одніє