РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Загальна характеристика пацієнтів
За період з 1981 до 2001 рр. у відділенні торако-абдомінальної хірургії
вроджених вад розвитку у дітей інституту ПАГ АМН України оперовано 290 дітей з
ХГ у віці від 6 місяців до 15 років. За методом Дюамеля-Баїрова оперовано 20
пацієнтів, за Соаве-Льонюшкіним - 23, розсіченням внутрішнього анального
сфінктеру за Лінном – 21, ендоректальне зведення ободової кишки з накладанням
первинного колоректального анастомозу проведено у 226 пацієнтів, з яких у 201
дитини первинний колоректальний анастомоз створено ручним способом (АС СРСР
№1412747), а в інших 25 дітей - з використанням зшивальних апаратів для
кругових анастомозів (Патент України №25492А).
Принципові відмінності нашої операції від запропонованої методики S.Boley [141]
полягають в наступному. Формування серозно-м’язевого футляру починаємо
безпосередньо над дном малого тазу по передній поверхності прямої кишки і на
рівні промонторіуму позаду брижі (зберігаємо a.rectalis superior). Такий прийом
дозволяє зробити широкий вхід в серозно-м’язевий футляр і зменшити вірогідність
здавлення зведеної кишки. На відміну від S.Boley, евагіновану демукозовану
слизову оболонку перетинаємо на відстані 5-6 см від заднього проходу, з
наступним поетапним її відсіченням при накладанні анастомозу на рівні 0,5-1,0
см вище зубчастої лінії. Це запобігає інфекуванню міжфутлярного простору,
накладання співустя з боку промежини стає зручним, контролюється накладання
кожного шва, виключає пошкодження анальних сфінктерів і дозволяє
використовувати цю операцію в будь-якому віці пацієнта. За методикою Boley
слизова оболонка перетинається в порожнині прямої кишки і створення анастомозу
проводиться в обмеженому анальним каналом просторі, що є незручним і збільшує
ризик неспроможності анастомозу.
За основу даної роботи взято досвід лікування та спостереження 199 дітей в
строки від 6 міс до 15 років після операції ендоректального зведення ободової
кишки методом ручного накладання первинного колоректального анастомозу. Не
включена в наше дослідження 1 (0,5%) дитина, з невідомих для нас причин. Одна
(0,5%) дитина померла у зв’язку з розвитком анаеробної інфекції черевної
порожнини та позаочеревинного простору.
Вивчення віддалених результатів проведено у 99,0% пацієнтів шляхом розробленого
комплексу методів в стаціонарних і амбулаторних умовах. До обстеження пацієнтів
залучались вузькі спеціалісти: гастроентеролог, психоневролог, ендокринолог. В
усіх 199 хворих ХГ підтверджена морфологічними дослідженнями, радикальна
операція виконана за єдиною методикою клініки.
Вікова характеристика дітей на момент виконання радикальної операції та
локалізація агангліозу ободової кишки показані в таблиці 2.1.
Як видно з таблиці, більшість дітей, які знаходились під нашим спостереженням,
оперовані в ранньому і молодшому віці - 156 (78,4%), дітей старшого віку було
43 (21,6%).
Таблиця 2.1.
Розподіл пацієнтів за віком і локалізацією агангліозу, прооперованих методом
ендоректального зведення ободової кишки з накладанням первинного
колоректального анастомозу
Вік пацієнтів
(роки)
Форма агангліозу
Всього
Ректальна
Ректо-сигмовидна
Субтотальна
<1
15
20 (10,1%)
1-3
19
52
78 (39,2%)
4-7
14
42
58 (29,1%)
8-10
17 (8,5%)
11-15
19
26 (13,1%)
Всього
60 (30,2%)
124 (62,3%)
15 (7,5%)
199 (100%)
Частіше зустрічалися поширені ураження агангліозом ободової кишки -
ректосигмовидна і субтотальна форми - у 139 (69,8%) пацієнтів.
Тільки у 40 (20,1%) дітей до радикальної операції відмічався компенсований
клінічний перебіг, у 92 (46,2%) - субкомпенсований і у 67 (33,7%) -
декомпенсований. Як видно із представлених даних, у важкому стані поступило 159
(79,9%) дітей. Надалі для покращення загального стану проводилася
передопераційна підготовка за прийнятою в клініці програмою профілактики
гнійно-септичних ускладнень при операціях на товстій кишці.
У 51 (25,6%) із 199 дітей до радикальної операції була накладена тимчасова
колостома. Превентивну колостому накладали в тих випадках, коли у пацієнтів
розвився стан, який загрожував життю або з метою підготовки до радикальної
операції. Розвиток ЕК, гострої непрохідності кишечника, утворення калових
каменів, ділятація товстої кишки були показаннями до накладання колостоми. У 45
із 51 пацієнтів нами накладені кінцеві колостоми на перехідну зону товстої
кишки, що виключає проблеми із визначенням проксимальної межі резекції та
зберігає функцію товстої кишки, особливо у новонароджених і дітей грудного
віку. Співвідношення віку дітей при накладанні колостоми в залежності від
локалізації ураження ободової кишки відображені в таблиці 2.2.
Таблиця 2.2
Вік хворих на момент накладання колостоми.
Форма пораження
Вік хворих
Ректальна
Ректо-сигмовидна
Субтотальна
Всього
Немовлята
10 (19,6%)
До 6 міс.
13
21 (41,2%)
7-12 міс.
9 (17,6%)
Старші 1 року
10
11 (21,6%)
Всього
1 (2,0%)
35 (68,6%)
15 (29,4%)
51 (100%)
У 31 (60,8%) із 51 дітей колостоми були виведені у віці до 6 місяців. Штучні
кишкові нориці були ліквідовані в ході виконання радикальної операції у 42
(82,4%) хворих, а у решти 9 пацієнтів - через 2-6 місяців після основної
операції.
У 46 (23,1%) із 199 обстежених пацієнтів в анамнезі або при огляді під час
госпіталізації в клініку було діагностовано ЕК. Серед них – 28 пацієнтів були у
віці до одного року.
У 13 (6,5%) зі всіх обстежених дітей, до операції були виявлені супутні вади
розвитку та захворювання центральної та периферичної нервової систем. Серед
виявлених захво
- Київ+380960830922