РАЗДЕЛ II
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Общеклиническая характеристика больных
Исследование основано на анализе результатов лечения 173 больных с
желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, билиарным панкреатитом и
стенозирующим папиллитом.
Пациенты отбирались для оперативного лечения методом случайного отбора. Также в
нашем исследовании мы не считали ранее перенесенные операции на органах брюшной
полости противопоказанием к выполнению лапароскопической холецистэктомии и
ревизии протоковой системы печени.
Больные поступали в клинику в различные сроки от начала заболевания. 97 (56,1%)
больных поступило для планового оперативного лечения с диагнозом хронического
калькулезного холецистита. У 76 (43,9%) больных клиническая картина
соответствовала острому калькулезному холециститу, что послужило основанием для
их ургентной госпитализации. На предоперационном этапе обследования признаки
холедохолитиаза (желтуха в анамнезе, повышение уровня билирубина, щелочной
фосфатазы, амилазы, расширение общего желчного протока и наличие мелких
конкрементов в желчном пузыре поданным УЗИ) выявлены у 45 (26%) больных.
Механическая желтуха с повышением уровня билирубина в крови свыше 40 мкм/л
выявлена у 66 (38,1%) больных. Иктеричность склер и кожи появлялась после
стихания болевого приступа через 12 часов у 23 больных (13,2%), через 24 часа -
у 19 больных (10,9%), через 48 часов – у 18 больных (10,4%), через трое суток –
у 6 (3,4%) больных.
Болевая форма холедохолитиаза отмечена у 45 (26%) больных. При этом болевой
симптом носил характер желчной колики и сопровождался тошнотой, рвотой,
лихорадкой и билирубинемией. Боли были различной степени интенсивности,
локализовались в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиировали в
правую лопатку, плечо или поясничную область, определялись слабоположительные
симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси. При болевой форме заболевания мы
также отмечали повышение температуры тела до 38-39°С в 68 случаях (29,4%).
Форма холедохолитиаза с преобладанием клиники билиарного панкреатита выявлена у
28(16,2%) больных. При этой форме холедохолитиаза, наряду с повышением в крови
содержания билирубина и активности ферментов печени, повышался уровень амилазы
крови и диастазы мочи. Как правило, определялись симптомы острого панкреатита:
Воскресенского и Мейо-Робсона. Боли локализовались в верхней половине живота у
13 больных (7,5 %), или носили опоясывающий характер у 10 больных (5,7%). Они
сопровождались тошнотой и рвотой у 11 больных (6,3%). Желтушное окрашивание
появилось через 12-24 часа с момента развития приступа у 21 больного (12,1%).
Пальпаторно определялась значительная болезненность в правом подреберье и
эпигастральной области, а иногда и в левом подреберье. Наблюдалось локальное
напряжение мышц в эпигастрии у 8 больных (4,6%).
Желтушно-безболевая форма отмечена у 12 больных (6,9%). Желтуха появлялась на
фоне относительно удовлетворительного состояния больных. Иногда, в случаях, ее
появлению предшествовал кратковременный озноб и повышение температуры тела до
38-39°С. Живот у больных оставался мягким и безболезненным, желчный пузырь не
пальпировался. Печень увеличивалась по мере нарастания холестаза, при этом ее
край становился закругленным и болезненным.
У 15 (8,6%) больных на предоперационном этапе обследования не было выявлено
признаков холедохолитиаза. Показания для ревизии протоковой системы печени этим
больным были установлены интраоперационно.
2.2.Характеристика групп больных
Для выяснения эффективности транспапиллярного стентирования в лечении патологии
желчевыводящей системы печени все больные были поделены на четыре группы.
Больные, у которых ревизия протоковой системы печени завершалась наружным
дренированием холедоха.
Больные, у которых ревизия протоковой системы печени завершалась наружным
дренированием холедоха и антеградной установкой транспапиллярного стента.
Больные, у которых ревизия протоковой системы печени завершалась антеградным
транспапиллярным стентированием.
4. Больные, у которых эндоскопические транспапиллярные вмешательства
завершались ретроградным стентированием холедоха.
С целью изучения динамики давления в общем желчном протоке и сравнения
эффективности различных способов декомпрессии протоковой системы печени были
изучены результаты лечения больных первой, второй и третьей группы. В эти три
группы вошли 141 больной, с установленным диагнозом хронического или острого
калькулезного холецистита и холедохолитиаза, находившихся на лечении в Одесской
областной больнице за период с 1998г. по 2002г. При исследовании групп, больные
были распределены по возрастному и половому признаку (таблица 2.1) и
сопутствующим заболеваниям (таблица 2.2).
Таблица 2.1
Распределение больных по возрастному и половому составу
Возраст
Группы оперированных больных
в годах
Первая группа
n = 69
Вторая группа
n = 31
Третья группа
n = 41
Муж.
Жен.
Муж.
Жен.
Муж.
Жен.
19 – 29
2 (3,0 %)
1 (2,4%)
30 – 39
1 (1,4%)
8 (11,6%)
2 (6,4%)
4 (9,8%)
40 – 49
3 (4,3%)
10(14,6%)
1 (3,2%)
5 (16,2%)
2 (4,9%)
6 (14,7%)
50 – 59
4 (5,8%)
15(21,7%)
2 (6,4%)
7 (22,6%)
3 (7,3%)
10(24,4%)
60 – 69
6 (8,7%)
10(14,5%)
4(13,0%)
5 (16,0%)
2 (4,9%)
6 (14,6%)
70 – 79
5 (7,2%)
3 (9,8%)
3 (7,3%)
Старше 70 лет
5 (7,2 %)
2 (6,4%)
1 (2,4%)
3 (7,3%)
Всего
14(20,2%)
55(79,7%)
7(22,6%)
24(77,4%)
8(19,5%)
33(80,5%)
При распределении больных мы оценивали состояние пациентов по ведущим признакам
сопутствующей патологии, наличие которых могло существенно повлиять на
клиническое течение основного заболевания.
Таблица 2.2
Распред