РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
В роботі наведено аналіз результатів обстеження та лікування 140 хворих з кровотечею з ВРВ стравоходу, що знаходились на лікуванні у Центрі шлунково-кишкових кровотеч м.Києва (1986?1993 рр.) та в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги (1994?2000 рр.).
Діагноз "Варикозно розширені вени стравоходу, ускладнені кровотечею", ми встановили на підставі комплексного обстеження, що включало збирання анамнезу, клінічні дані, ендоскопічні дослідження, визначення показників гемодинаміки, показників червоної крові, біохімічні показники крові, дані коагулограми. Госпіталізація хворих здійснювалась за екстреними показаннями з діагнозом "Шлунково-кишкова кровотеча". В прийомному відділенні кровотеча з ВРВ стравоходу була запідозрена у 117 (83,6%) хворих. Основою для правильного діагнозу та визначення програми подальшого обстеження і лікування були перш за все клініко-анамнестичні ознаки (зловживання алкоголем та гепатит в анамнезі, наявність блювоти кров'ю при відсутності мелени на момент госпіталізації, клінічні ознаки інших ускладнень портальної гіпертензії - набряково-асцитичний синдром, енцефалопатія, спленомегалія, жовтушність шкіряних покривив та склер).
Для діагностики цирозу печінки, синдрома портальної гіпертензії та його ускладнень, як правило, використовуються такі інструментальні методи досліджень: ультразвукове сканування, езофагогастродуоденоскопія, динамічна радіоізотопна гепатоспленосцінтіграфія, ангіографія, електроенцефалографія [5, 28, 48]. Однак, в умовах надання ургентної допомоги хворим з кровотечею з ВРВ стравоходу та шлунку кількість додаткових методів різко обмежена та зводиться до використання в першу чергу ендоскопічного дослідження. У теперішній час загальновизнаним є те, що езофагогастродуоденоскопія є високоінформативним методом дослідження, що дозволяє з'ясувати характер та особливості органічних та функціональних порушень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту [11, 13, 15]. Особливу цінність це дослідження має у хворих із ВРВ стравоходу, ускладнене кровотечею, бо це дозволяє не тільки виявити наявність патології, ступінь варикозу та активність кровотечі, але й здійснювати лікувальні заходи, спрямовані на зупинку кровотечі.
Наявність клінічних ознак шлунково-кишкової кровотечі ми розглядали як абсолютне показання до проведення ендоскопічного обстеження. Протипоказанням до його виконання ми рахували агональний стан хворого. При шоку, комі, гострому порушенні мозкового кровообігу, інфаркті міокарду, декомпенсації серцевої діяльності і відсутності даних про далі триваючу кровотечу, рахували можливим відмовитися від проведення екстренної ендоскопії на користь консервативного лікування.
Однак, при наявності ознак далі триваючої кровотечі ми виконували екстренну езофагогастродуоденоскопію по життєвим показникам для виявлення джерела кровотечі та її зупинки.
При проведенні езофагогастродуоденоскопії хворим з кровотечею портального генезу ми ставили наступні завдання:
* верифікувати джерело кровотечі, його локалізацію, розміри та тяжкість деструкції;
* визначити стан гемостазу;
* провести спробу зупинки кровотечі, використовуючи мініінвазивні ендохірургічні втручання, а при зупиненій кровотечі та наявності ознак підвищеного ризику рецидиву кровотечі - виконати ендоскопічну профілактику його рецидиву;
* дати оцінку надійності гемостазу та спрогнозувати ризик рецидиву шлунково - кишкової кровотечі.
Вирішення поставлених задач залежало від методично правильно проведеного обстеження та техніки проведення ендоскопічного гемостазу. Обов'язковою умовою рахували проведення ретельного огляду усіх відділів стравоходу, шлунку та дванадцятипалої кишки з водною ірігацією, бо, як правило, при варикозно-розширених венах стравоходу та шлунку виявляються інші джерела кровотечі.
Наявність у просвіті стравоходу та шлунку згустків крові червоного кольору свідчило про триваючу або нещодавно зупинену кровотечу. Визначення ділянки варикозної вени зі струминним виділенням крові або незначним її підтіканням дозволяло точно локалізувати місце кровотечі. При ендоскопічному огляді, проведеному після спонтанної зупинки кровотечі, основною ознакою, яка вказує на місце кровотечі, виявлялася наявність фіксованного тромбу червоного, чорного або білого кольору.
Регургітація шлункового вмісту в стравохід часто ускладнює огляд. Для полегшення огляду стравоходу та кардіального відділу шлунку проводили огляд з піднятим головним кінцем та після попередньої аспірації через ендоскоп крові.
При наявності варикозно-розширених вен стравоходу та шлунку і неможливості верифікувати джерело кровотечі через велику кількость крові та згустків проводили промивання шлунку через встановлений зонд Sengstaken-Blakemore, після чого виконували лікувально-діагностичну езофагогастродуоденоскопію.
При ендоскопічному обстеженні, для визначення прогнозу рецидиву кровотечі з ВРВ стравоходу та результату лікування оцінювали наступні фактори:
* локалізація і розмір варикозних вен;
* ознаки кровотечі (струмінна, просочування, червоний тромб, чорний тромб, білий тромб);
* наявність та поширення "червоних знаків";
* зміни слизової стравоходу;
* вираженність портальної гастропатії.
Загалом було виконано 743 ендоскопічних досліджень з метою діагностики та лікування з впровадженням різних мініінвазивних ендоскопічних втручань апаратами "Olympus" (GIF-К, 1Т, XQ-10, XQ-20), "Fujinon"(W-88), "АСМІ" (TX-SIM), "ЛОМО" (Пучок МТ-11). Езофагогастродуоденоскопія у хворих виконувалась за загальноприйнятою методикою під місцевою анестезією глоточного кільця (2% розчину дикаїну) для зниження блювотного рефлексу (0,5 мл на 10 кг ваги хворого) в положенні на лівому боці. При виконанні ін'єкції під час сеансів склеротерапії існувала небезпека ушкодження венозної стінки інжектором, яка могла підсилюватися у випадку неадекватної поведінки пацієнта. Більшість ен
- Київ+380960830922