ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее время общепринятой считается классификация ОП, которая была утверждена в Атланте (1992). В основу этой классификации положены клинические критерии. Задачей нашего исследования стала дифференциальная диагностика морфологических форм ОП (отёчной и панкреонекроза). Поэтому мы ориентировались на клинико-морфологическую классификацию А.А. Шалимова (1997).
2. 1. Материал исследования
Материалом исследования были образцы плазмы крови и мочи 50 доноров и 311 больных различными формами острого панкреатита. Контрольную группу доноров составили практически здоровые люди, прошедшие клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование перед сдачей крови в Одесской областной станции переливания крови и в отделении переливания крови Одесской городской клинической больницы № 1, что позволило считать показатели этой группы нормой для Одесского региона. В группе доноров были 29 мужчин и 21 женщина (табл. 2.1) в возрасте от 18 до 55 лет, что соответствует возрасту, разрешённому для донорства.
Таблица 2.1
Распределение доноров по полу и возрасту
ПолВозраст18 - 35 лет36 - 55 летВсегоМужчины181129Женщины81321Всего262450
Основную группу исследованных составили 311 больных отёчной и деструктивными формами ОП, находившихся на лечении в хирургическом отделении Городской клинической больницы №1 г. Одессы с 1999 по 2003 гг. Все больные поступили в первые сутки заболевания. Распределение больных ОП по полу и возрасту представлено в таблице 2.2. 76,5% больных были трудоспособного возраста. Средний возраст составил - 45,8 лет + 11,6.
Таблица 2.2
Распределение больных острым панкреатитом по полу и возрасту
ПолВозраст18 - 35 лет36 - 55 летСтарше 55ВсегоМужчины2410519148Женщины189154163Всего4219673311
Среди обследованных отёчный панкреатит установлен у 219 больных, деструктивный у 92. Из 92 больных деструктивными формами ОП у 28 был жировой панкреонекроз, у 53 - геморрагический, у 11 - смешанный.
Причиной острого панкреатита у 146 больных было злоупотребление алкоголем, у 106 - погрешности в диете (в том числе употребление жирной жареной пищи), у 59 больных ОП развился без видимых причин.
Из 311 больных 127 оперированы, и окончательный диагноз установлен на основании макроскопической оценки операционной картины: во время лапароскопии у 61 больного, лапаротомии - 76 (включая 10, которым до лапаротомии выполнена лапароскопия). 9 неоперированых больных умерли вследствие панкреатогенного шока, и диагноз панкреонекроза верифицирован результатами гистологического исследования.
175 больных не оперированы, и диагноз установлен на основании клинических, лабораторных, инструментальных исследований, а также, по результатам успешной консервативной терапии. Окончательный диагноз панкреатита в этой группе больных представляется нам наиболее вероятным, но недостоверным.
2. 2. Методы исследования
В аналитическом обзоре литературы представлена критическая оценка достоверности современных методов диагностики, что побуждает к поиску новых диагностических подходов. Однако, именно клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования пользуются при постановке диагноза. Поэтому информативность исследуемого в нашей работе метода ЛКС мы сопоставляем с результатами традиционных методик, которые остаются основными в практической медицине. Достоверность диагноза обеспечивается высокой чувствительностью, специфичностью и эффективностью лапароскопической или интраоперационной диагностики per laparotomiam и патоморфологического исследования.
2 . 2 . 1 . Традиционные методы исследования
Клиническое обследование, естественно, было выполнено у всех 311 больных. Основное значение в клиническом обследовании придавали анамнезу, обращая особое внимание на употребление алкоголя, жирной жареной пищи, наличие в анамнезе приступов калькулёзного холецистита или острого панкреатита. Среди жалоб выделяли постоянную боль в верхней половине живота, тошноту, многократную рвоту. При осмотре обращали внимание на цвет кожи и слизистых, форму живота, участие его в акте дыхания, вздутие. Особое диагностическое значение имеет мраморная пятнистость кожи живота, свидетельствующая о серьёзном нарушении кровообращения в капиллярах и тяжести общего состояния пациента. При пальпации оценивалась влажность кожи и слизистых, болезненность манипуляций в проекции поджелудочной железы, напряжение мышц живота. Перкуссией выявлялся высокий тимпанит над пневматизироваными петлями толстого кишечника вследствие паралитической кишечной непроходимости, притупление в отлогих отделах брюшной полости и в проекции левого рёберно-диафрагмального синуса. Аускультация характеризовала состояние перистальтики.
Лабораторные исследования. Клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи и определение сахара крови были выполнены всем 311 больным в 1-е сутки, на 4-5 сутки и на 11-14 сутки независимо от до- или послеоперационного периода. Сахар крови определяли по методу Хагедорна - Иенсена.
Для оценки степени тяжести эндогенной интоксикации использовали показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), определение уровня молекул средней массы (МСМ) и активности ?-амилазы сыворотки крови и мочи, которые применяются многими авторами [95]. ЛИИ вычисляли по формуле, разработанной Я.Я. Кальф - Калифом (1950 г.) ЛИИ = [(4ми + 3ю + 2п + с) х (пл + 1)] / [(л + мо) х (э + 1)], где ми - процент миелоцитов в формуле крови, ю - юных , п - палочкоядерных, с - сегментоядерных нейтрофилов, пл - плазматических клеток, л - лимфоцитов, мо - моноцитов, э - эозинофилов, а 1, 2, 3, 4 - коэффициенты. ?-амилазу сыворотки крови определяли по Каравею, а ?-амилазу мочи - по Вольгемуту (1908). МСМ определяли по общепринятой методике Н.И. Габриэлян, В.И. Липатовой (1984) на спектрофотометре при длине волны 254 нм - 1-я фракция (МСМ1) и при длине волны 282 нм - 2-я фракция (МСМ2).
В каче