ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Материалом для нашего исследования послужили клинические наблюдения за 200 больными, находившимися на лечении в хирургии позвоночника ИТО АМН Украины за период с 1976 по 2002 год. В анализируемую группу отнесены больные, которым выполнены оперативные вмешательства на шейном отделе позвоночника с применением костной ауто- или аллопластики. Для выполнения научного исследования по хирургическому лечению пациентов с неосложненными несвежими и застарелыми повреждениями шейных позвонков мы пользовались клиническими и лучевыми методами исследования.
2.1. Клинические исследования
При обследовании больных пользовались типичными приемами: выяснением жалоб, сбором анамнеза, осмотром, ортопедическим и неврологическим обследованием, а также рентгенологическим, компьютерно-томографическим и магнитно-резонансно-томографическим исследованиями. Обследование пациента мы начинали с уточнения жалоб. Пациенты предъявляли жалобы на боль в шейном отделе позвоночника в покое, при движениях, вынужденное положение головы, боль при пальпации остистых отростков, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, снижение чувствительности, чувство онемения в верхней конечности, иррадиация боли, слабость в верхних конечностях, боль в поврежденном позвоночно-двигательном сегменте при осевой нагрузке, головную боль, чувство тяжести в надплечьях, боль в плечевом суставе.
Анамнез. При опросе больного устанавливали давность и механизм травмы, сроки первичного обращения, метод проведенного ранее лечения. Обращали внимание на продолжительность предыдущего лечения, и последующее ведение больного после выписки из стационара. Срок применения внешней иммобилизации.
Давность травмы шейного отдела позвоночника мы определяли по В.П.Селиванову и М.Н.Никитину [94], до 10 дней - свежая, от 10 до 28 дней - несвежая, свыше 4 недель - застарелая.
2.1.1. Ортопедическое исследование
Ортопедическое исследование шейного отдела позвоночника мы проводили всем пациентам по В.О. Марксу [60], в котором учитывались статические и динамические нарушения в шейном отделе позвоночника и состояние мышечного аппарата.
Так как поврежденный позвоночник относится к патологически измененному, то нас при клиническом исследовании интересовало:
а) наличие видимой деформации шейного отдела;
б) наличие фиксации шейного отдела в вынужденном положении;
в) болезненность в шейном отделе при пальпации и движениях.
О деформации в шейном отделе позвоночника можно судить по отношению головы к туловищу, т.е. о фиксировании в сгибании, разгибании, наклоне головы в сторону, повороте. Вывихи позвонков, компрессия переднего или боковых отделов тела позвонка изменяют осевые взаимоотношения в позвоночнике и являются основой деформации.
Наличие ограничения движений и вынужденное положение головы могут быть вызваны несколькими причинами, а именно: механической (смещение позвонка, компрессия тела позвонка и т.д.), мышечным напряжением из-за боли, и их комбинацией. Определять объем движений в шейном отделе позвоночника необходимо с большой осторожностью и не всем больным это показано, т.к. нестабильность в шейном отделе при выполнении исследования может перевести повреждение из неосложненного в осложненное. Поэтому перед исследованием необходимо ознакомиться с рентгенограммами шейного отдела позвоночника пациента.
При пальпации шейного отдела вдоль остистых отростков определяли выступание остистого отростка, на уровне повреждения, например, при вывихе вышележащего позвонка, болезненность при надавливании, напряжение мышц шеи.
Одна из самых частых жалоб у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника - боль. Нас интересовало время появления боли после травмы, локализация, ее характер и распространенность, взаимосвязь боли с движениями в шейном отделе позвоночника и сочетание болевых ощущений с нарушением чувствительности, возникновение боли при осевой нагрузке на голову.
2.1.2. Неврологическое исследование
Ортопедическое исследование не дает представления о влиянии нестабильности, смещенных позвонков на функцию спинного мозга и корешков. Поэтому в обязательном порядке всем больным выполнялось неврологическое исследование невропатологами института, включающее в себя сбор анамнеза, осмотр, оценку изменений чувствительности и мышечной силы в конечностях. Неврологическое исследование применительно к пациентам с неосложненными несвежими и застарелыми повреждениями шейных позвонков проводилось по методике Я.Ю.Попелянского [79]. Причиной возникновения неврологической симптоматики в шейном отделе позвоночника может явиться компрессия костными отломками, фрагментами межпозвонковых дисков, смещенными позвонками корешков спинномозговых нервов (шейная радикулопатия), спинного мозга (шейная миелопатия). При застарелых повреждениях компрессия нервных и сосудистых структур может быть дополнительно вызвана следствием дегенеративных изменений в травмированном позвоночно-двигательном сегменте.
2.2. Лучевые методы исследований
2.2.1. Рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника
Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника было выполнено у всех пациентов. Рентгенодиагностика повреждений позвоночника - одна из сложных проблем травматологии. Диагностика затрудняется сложным анатомическим строением шейного отдела позвоночника.
Рентгенологический метод исследования при травматических повреждениях позвоночника на сегодняшний день является основным. С помощью рентгенологического метода можно оценить два существенных признака:
а) изменения костной структуры позвоночника;
б) отклонение от обычных анатомических взаимоотношений костных элементов позвоночно-двигательного сегмента.
Укладка больного при рентгенографии в прямой проекции.
Больной лежит на спине симметрично по отношению к средней линии стола. Руки расположены вдоль туловища. Голова несколько откинута назад. Срединная плоскость голо