Діагностика та лікування порушень репродуктивної функції при гіперандрогенії

РОЗДІЛ 2
ОБ?ЄМ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Діагностичний алгоритм у пацієнток із хронічною ановуляцією та гіперандрогенією
Результати численних досліджень доводять, що справжню причину гіперандрогенії у жінок із синдромом хронічної ановуляції та ГА, тобто з СПКЯ, встановити вкрай важко [103,107,111,138]. Це зумовлено тим, що джерелом підвищеного синтезу андрогенів при подібній патології можуть бути надниркові залози, яєчники або обидві залози одночасно, а також інші тканини. Робляться спроби знайти діагностичні критерії, які дозволять визначити найбільш значуще джерело підвищення рівня андрогенів [74,86,166,167,168]. Але однаковий спектр синтезованих яєчниками та наднирковими залозами андрогенів ускладнює визначення джерела гіперандрогенії тільки за базальним рівнем чоловічих статевих гормонів у плазмі крові. Це питання є дуже важливим у диференційній діагностиці форм СПКЯ.
Метою дисертаційної роботи було зниження частоти безплідності, виникнення ускладнень вагітності, пологів та перинатальних втрат у жінок із андрогенною гіперфункцією яєчників та кори надниркових залоз шляхом покрашення діагностичного алгоритму та лікувальної тактики.
При проведенні досліджень ми вважали доцільним розробити патогенетично обгрунтований діагностичний алгоритм виявлення порушень репродуктивної функції у жінок із безплідністю та СПКЯ, який враховував би усі ланки патогенезу.
У процесі роботи був впроваджений діагностичний алгоритм у вигляді комп'ютерного протоколу обстеження хворих із синдромом гіперандрогенії не пухлинного генезу. До сучасної діагностичної програми, розробленої раніше та викладеної в Наказі МОЗ України № 64 від 17.03.99 року "Про впровадження менеджмент-інформаційної системи "Репродуктивне здоров?я"" та Наказі МОЗ України № 503 від 28.12.2002 року "Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні", були включені дані, що стосувалися виявлення у хворих гіперінсулінемії та інсулінорезистентності.
І етап обстеження включав детальне спілкування з жінкою, з'ясування скарг, аналіз соматичного, алергологічного, інфекційного та акушерсько- гінекологічного анамнезів. Проводили загальноклінічне обстеження, гінекологічний огляд та уточнення мікробіотопу статевих шляхів, виключення інфекцій, переданих статевим шляхом (ІПСШ), а саме: трихомоніазу, хламідіозу, мікоплазмозу та вірусних інфекцій. Оцінювали антропометричні дані.
На ІІ етапі обстеження проводилось ультразвукове (УЗД) сканування органів малого тазу для виявлення органічної патології. Ультразвуковий моніторинг проводився з використанням лінійних та секторальних датчиків апаратом "Aloka - 630" для діагностики наявності чи відсутності овуляції та обчислення яєчниково-маточного індексу. Додатково проводили УЗД надниркових залоз (для виключення наявності пухлин), в разі потреби - комп'ютерну томографію (КТ) надниркових залоз
Наступний, ІІІ етап, базувався на оцінці гормонального гомеостазу. Для цього оцінювали графіки базальної температури, фізико-хімічні властивості цервікального слизу, дані гормональної кольпоцитології, вивчали рівень статевих та тиреоїдних гормонів у периферичній крові методами радіоімунного чи імуноферментного аналізу та їх метаболітів у добовій сечі. Проводили диференційно-діагностичну пробу із АКТГ 36-годинної дії (препарат "сінактен-депо", Сиба-Гейги, Швейцарія) та малу дексаметазонову пробу. Додатково на цьому етапі проводили обстеження стану молочних залоз (УЗД-дослідження, інфрачервона термографія, мамографія, за потребою - консультацію онколога-мамолога, прицільну пункційну біопсію). При необхідності, для виключення органічного ураження турецького сідла, проводили рентгенографію або комп'ютерну томографію турецького сідла, консультації окуліста (поля зору, очне дно), невропатолога, нейрохірурга, терапевта, ендокринолога, психіатра. На цьому ж етапі проводилася розширена кольпоскопія із взяттям мазку на атипові клітини.
ІV етап в обстеженні жінок, що страждають на хронічну ановуляцію і гіперандрогенію, був присвячений виявленню толерантності до глюкози і гіперінсулінемії. Проводили тест толерантності до глюкози, а також дослідження рівня інсуліну в сироватці крові. Обчислювали індекс інсулінорезистентності (ІІР, (Lergo, 1997) ) за формулою:
вміст інсуліну натще (мкОД/мл)
ІІР = ??????????????????? (2.1)
вміст глюкози натще (ммоль/л)
V етап визначав мінеральну щільність кісткової тканини, а також анатомічний стан маткових труб. Для цього використовувались сучасні технології, такі як УЗД-сканування органів малого тазу з розчином тріамбрасту, гістеросальпінгографія (ГСГ), при необхідності - направлення на діагностичну лапароскопію. Для оцінювання мінеральної щільності кісткової тканини проводили периферичну денситометрію за допомогою денситометра Ріхі фірми Lunar (США), яка дозволяла виявити остеопенічний синдром або остеопороз у пацієнток із синдромами гіперандрогенії та хронічної ановуляції [40]. Додатково на цьому етапі проводили УЗ-дослідження печінки, нирок, щитовидної залози.
Вивчаючи репродуктивний анамнез, базувалися на критеріях ВООЗ, що шлюб є безплідним, якщо вагітність не настає протягом понад 12 місяців регулярного статевого життя без застосування методів контрацепції [13].
При загальному огляді фіксували увагу на типі статури, антропометричних даних із наступним аналізом морфограми, характері відкладання підшкірного жиру, розвитку вторинних статевих ознак, стану шкіри та волосся (пігментація, стриї, акне, жирна себорея). При антропометричному дослідженні оцінювали значення маси тіла, росту, розраховували індекс маси тіла (ІМТ) за формулою:
ІМТ=маса тіла (кг) / ріст (м?) (2.2)
Також вимірювали об`єм талії (ОТ), визначали співвідношення об`єму талії (см) до об`єму стегон (см) (ОТ/ОС). Оцінювали виразність гірсутного синдрому за шкалою Ферримана-Галвея. Шкала ґрунтувалась на кількісній оцінці інтенсивності росту волосся на 11 ділянках тіла, за п'ятибальною системою - від 0 до 4.