РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Для вирішення поставлених мети і задач нами було обстежено 254 подружніх пари, які зверталися за консультативною допомогою в Інститут спадкової патології АМН України або в міжобласний медико-генетичний центр з приводу неплідності у шлюбі і в наступному знаходились на стаціонарному лікуванні у Львівському державному обласному перинатальному центрі, який є клінічною базою Інституту спадкової патології АМН України, у період з 1993 по 2001 рр.
Критерієм неплідності, згідно існуючих положень, вважали відсутність вагітності без застереження від неї при регулярному статевому житті не менше року. Тривалість неплідності у шлюбі у обстежених жінок коливалась від 1,5 до 8 років. У кожному випадку обов'язково обстежували подружню пару і виключали чоловічий фактор неплідності. У дане дослідження подружню пару включали за умови нормальної спермограми зі збереженою проникливістю сперматозоїдів у слиз цервікального каналу у статевого партнера. За даної умови у наше дослідження було включено 177 жінок репродуктивного віку з неплідністю у шлюбі за наявності у статевого партнера нормальної спермограми зі збереженою проникливістю сперматозоїдів у слиз цервікального каналу. Критерієм розподілу обстежених жінок на групи був характер виявленої при лапароскопічному втручанні патології, яка була переважаючим чинником неплідності.
В основну групу увійшли 110 жінок з неплідністю і ЗГЕ. Першу групу порівняння склали 37 пацієнток з трубно-перитонеальним фактором (ТПФ) неплідності, другу групу порівняння - 30 жінок з неплідністю і синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ). Контрольну групу сформували 25 здорових жінок, яким проведена лапароскопічна стерилізація за їхньою згодою для завершення репродуктивної функції.
Обстеження хворих проводили у відповідності до розробленої анкети. Всім жінкам проводились уніфіковані обстеження: вивчення гінекологічного і соматичного анамнезу, загальне клініко-лабораторне обстеження, виключення чоловічого фактору неплідності у шлюбі. Об'єктивне загально-соматичне та гінекологічне обстеження проводили рутинними методами.
Для оцінки гірсутизму використовували шкалу Ферримана-Голлвея, за якою оцінювали локалізацію оволосіння у 11 ділянках тіла та ступінь його вираженості у балах (від 0 до 4). Ступінь ожиріння оцінювали за індексом маси тіла (ІМТ), який вираховували за співвідношенням маси тіла (у кілограмах) до зросту (у метрах), розведеного у квадрат. В нормі для жінок репродуктивного віку ІМТ знаходиться у межах 19 - 25.
Діагноз зовнішнього генітального ендометріозу ставився на підставі оцінки скарг, об'єктивного дослідження гінекологічного статусу, даних ультразвукового, рентгенологічного, ендоскопічного методів обстеження. Для стандартизації виявлених змін і оцінки тяжкості ендометріоїдного процесу використовували класифікацію ендометріозу, запропоновану Американським товариством фертильності (1985).
2.1. Ультразвукове дослідження
Для верифікації генітального ендометріозу, діагностики овуляції, динаміки змін ендометрію проводили трансабдомінальну й трансвагінальну сонографію на ультразвуковому апараті "Siemens SL-450" конвексними датчиками частотою 3,5 МГц і 7,5 МГц у динаміці 3 - 6 менструальних циклів. На першому етапі сонографічного обстеження виключалась наявність аномалій розвитку внутрішніх статевих органів, пухлинних процесів яєчників, матки, внутрішнього ендометріозу (аденоміозу), при виявленні яких пацієнтки у досліджувані групи не включались.
Ехографічна діагностика зовнішнього ендометріозу полягала у візуалізації ендометріоїдних гетеротопій, що локалізуються на оваріальній капсулі. За ехографічні ознаки ендометріоїдних кіст вважали наявність подвійного контуру утвору, розташування позаду і обабіч матки, наявність середньої та підвищеної ехогенності дрібнодисперсної завісини, що не зміщується, відносно невеликі розміри кісти (5 - 7 см) [2, 52]. Диференційну діагностику проводили у деяких випадках з гематосальпінксом, муцинозними кістами, цистаденомами, дермоїдними кістами. При оцінці стану ендометрію визначали кількісні (висоту) та якісні (структуру, щільність, контури) його характеристики у динаміці менструального циклу. Товщина ендометрію залежала від фази менструального циклу (від 1-2 мм після закінчення менструації до 16-20 мм перед менструацією). В преовуляторному періоді в верхній і нижній частині ендометрію в нормі реєструвалися дві зони низької щільності (трьохшаровий ендометрій), в постовуляторному періоді структура ендометрію поступово ставала гомогенною. Гіперплазія ендометрію ехографічно проявлялася значним приростом товщини ендометрію в динаміці спостереження. Поліпи ендометрію визначалися як еховід'ємні утвори на тлі ехопозитивного ендометрію правильної форми з чіткими контурами і однорідною структурою, що особливо чітко візуалізувалося у другу фазу менструального циклу.
Враховуючи мету дослідження, на основі дослідження функціонального стану ендометрію у співставленні з ехографічними характеристиками фолікулярного апарату яєчників, при проведенні комплексної діагностики хронічної ановуляції диференціювались її можливі патогенетичні варіанти: повна відсутність процесу дозрівання антральних фолікулів; неповноцінне дозрівання антрального фолікула; лютеїнізація фолікула, що неовулював; кістозна атрезія фолікула, що неовулював [52]. В одних випадках відсутність візуалізації зріючих фолікулів протягом декількох менструальних свідчила про ановуляцію, в інших спостерігався повільний та незначний приріст домінантного фолікула з наступним зменшенням до попередніх розмірів (неповноцінне дозрівання антрального фолікула). Недостатність лютеїнової фази циклу ехографічно проявлялася незначною вираженістю секреторних перетворень ендометрію у другу фазу циклу - збереженням трьохшарової структури та незначним підвищенням загальної щільності. При сонографічній верифікації синдрому полікістозних яєчників зверталась увага на наявність двобічного збільшення розмір