РАЗДЕЛ 2
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных
В основу работы положен анализ результатов выполнения эндохирургических транспапиллярных вмешательств, произведеных 1131 больному с различной патологией дуоденопанкреатобилиарной зоны (ДПБЗ), за период с 1995 по 2002 годы в клинике госпитальной хирургии и эндоскопии Донецкого Государственного Медицинского Университета им. М. Горького (руководитель клиники - д.м.н., профессор П.Г.Кондратенко) на базе городской клинической больницы №16 г. Донецка.
Пациентов мужского пола - 293, женского - 838 в возрасте от 6 до 96 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3. Средний возраст составил 67 ± 17.7. По возрасту, больные распределились следующим образом (табл. 2.1).
Таблица 2.1
Характеристика больных по возрасту
Возраст6-15
лет16-24 лет25-44 лет45-49 лет50-59 лет60-69 лет70-79 лет80-89 лет90- 96 летКол-во больныхАбс46731241891963471839Отн0,4%0,5%6,5%10,9%16,7%17,3%30,7%16,2%0,8%Всего больных - 1131 (100%)
Как видно из приведенной таблицы больные по возрасту распределялись следующим образом:
* дети и больные молодого возраста (6-44 лет) - 83 (7,4%);
* больные среднего возраста (45-59 лет) - 313 (27,6%);
* больные пожилого и старческого возраста (60-96 лет) - 735 (65%);
т.е. изучаемая нами группа больных в большинстве своем состояла из людей пожилого и старческого возраста - 735 (65%) пациентов. Самая малочисленная группа была представлена детьми и больными молодого возраста - 83 (7,4%).
На основании изучения анамнестических, клинических, лабораторных и сонографических данных, показаниями к выполнению ЭРХПГ считали:
1) эпизоды желтухи в анамнезе;
2) сонографические признаки дилятации холедоха более 7 мм; Вирсунгова протока более 2 мм;
3) биохимические указания в пользу холестаза;
4) клинические и эндоскопические признаки холангита, папиллита.
Анамнестические и клинические данные зачастую бывают определяющими. Клинические симптомы наблюдались у двух третей больных с камнями желчных протоков, и 75% из них либо поступали в клинику с желтухой, либо отмечали ее эпизоды в анамнезе. У 73 пациентов (12,1%) при отсутствии дилятации холедоха по данным сонографии, эпизодов желтухи в анамнезе и лишь изолированном повышении трансаминаз и щелочной фосфатазы при выполнении дуоденоскопии и ЭРХПГ обнаружены холедохолитиаз, папиллостеноз, явления холангита и/или папиллита.
Показаниями к проведению ЭПСТ служили:
1) камни внепеченочных желчных протоков;
2) папиллостеноз;
3) острый и хронический билиарный панкреатит с протоковой гипертензией, на почве папиллита, стеноза устья сосочка или вклиненного в ампулу БДС конкремента;
4) опухоли дуоденопанкреатобилиарной зоны с протоковой обструкцией.
Выявленная патология по данным ЭХТВ распределилась следующим образом (табл. 2.2)
Таблица 2.2
Характеристика больных по выявленной патологии после ЭХТВ
Выявленная патологияКоличество больных, n = 1131Абс %Холедохолитиаз76067,2%из них резидуальный18924,9%с гнойным холангитом11915,7%с папиллостенозом 628,1%с панкреатитом9312,2%с синдромом Мириззи60,8%желтухой51567,7%Опухоли ДПБЗ16914,9%с гнойным холангитом14887,3%с желтухой15591,8%Папиллостеноз и стеноз ТОХ1099,6%из них сгнойным холангитом21,6%панкреатитом54,2%желтухой7266,1%Панкреатит464,1%с желтухой612,7%Стриктуры билиарного тракта211,9%с желтухой2095,2%Другая патология80,7%Патологии не выявлено181,6%
Данные, представленные в таблице, свидетельствуют, о преимущественно доброкачественных процессах в структуре патологии внепеченочных желчных путей. Более 2/3 пациентов подверглись эндохирургическим транспапиллярным вмешательствам в связи с холедохолитиазом и его осложнениями.
Обтурационная желтуха встречается при любой патологии органов ДПБЗ, в частности, по нашим данным, при холедохолитиазе - у 67,7% пациентов, при папиллостенозе и стенозе терминального отдела холедоха - у 66,1% больных, при опухолях - у 98,1% пациентов, при панкреатите - у 12,7% больных.
Причины обтурационной желтухи у больных, которым произведены ЭХТВ, представлены ниже (рис. 2.1).
Рис. 2.1. Структура обтурационной желтухи
Клинические, лабораторные и сонографические признаки обтурационной желтухи выявлены у 768 (67,9%) пациентов, Продолжительность желтухи до поступления в клинику была от 1 до 180 суток. Средняя давность желтухи составила 11,1±10 дней.
Еще 192 (17%) пациента отмечали эпизоды желтухи в анамнезе, а 86 (7,6%) больных неоднократно ранее лечились по поводу острого и/или хронического панкреатита (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Соотношение больных с желтухой и панкреатитом в анамнезе
Ниже представлены данные по уровню билирубина крови у больных до эндоскопических вмешательств (табл. 2.3)
Таблица 2.3
Содержание билирубина в сыворотке крови
Содержание общего билирубина в сыворотке крови (мкмоль/л)Количество больных, n=1131Абс.%До 21363 32,1%21-15064657,1%151-300968,5%300 и более262,3%
Лабораторный анализ показал, что у 10.8% больных содержание билирубина в сыворотке крови приближалось к критическому. У абсолютного большинства пациентов преобладало повышение прямой фракции билирубина.
Уровень щелочной фосфатазы превысил показатель нормы у 2/3 (67,9%) больных.
На фоне холестаза в первую очередь развивается печеночно-клеточная недостаточность вследствие дистрофии и цитолиза гепатоцитов. О выраженности печеночной недостаточности мы судили по повышению уровня АлАТ и АсАТ (табл. 2.4), так как гиперферментемия является главным индикатором поражения гепатоцитов.
Таблица 2.4
Содержание аланинаминотрансферазы (АлАТ) и
аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в сыворотке крови больных до ЭХТВ
Содержание ферментов в сыворотке крови (ммоль/час/л)Количество больных, n=1131АлАТАсАТАбс.%Абс.%до 0,6