Раздел 2
лечение сепсиса
2.1. Местное лечение
Лечение сепсиса - одна из труднейших задач медицины. Оно предусматривает
комплекс мероприятий, воздействующих как на весь организм, так и на местный
очаг, послуживший источником сепсиса, а также на микрорганизмы, вызвавшие
сепсис [1, 20, 44, 52].
Задачей местного лечения должно быть:
своевременное и рациональное хирургическое вмешательство;
создание хорошего оттока из раны;
дезинфекция раны химико-биологическими препаратами;
покой раны с использованием иммобилизации и редких повязок;
физиотерапевтическое воздействие;
строгое наблюдение за состоянием раны и выявление возможных осложнений.
Местное лечение должно проводиться c учетом клинической стадии воспалительного
процесса: очаг в стадии инфильтрата подлежит, в основном, консервативной
терапии, в то время как переход процесса в гнойно-некротическую фазу диктует
необходимость хирургического лечения [30, 54, 75].
2.1.1. Этап хирургической обработки первичного очага инфекции.
Первичный гнойный очаг при хирургическом сепсисе чаще всего представляет собой
местные острые гнойно-воспалительные заболевания (флегмоны, карбункулы и др.)
или гнойные раны (послеоперационные, посттравматические).
Первичный очаг, являясь «генератором» поступления в организм большого
количества микробов, токсинов, продуктов распада нежизнеспособных тканей, в
значительной мере определяет патогенез и клиническое течение заболевания [11,
37, 53].
Адекватное оперативное лечение должно обеспечить необходимые предпосылки для
оптимального течения заживления раны [6, 27, 73].
Полная хирургическая обработка подразумевает иссечение раны в пределах здоровых
тканей. Признаками их жизнеспособности являются: наличие капиллярного
кровотечения, яркий цвет тканей, хорошее сокращение мышечных волокон [31, 71].
Однако, анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить
операцию в полном объеме, так как иногда гнойный очаг может локализоваться в
непосредственной близости от крупных сосудистых и нервных стволов, суставных
сумок, и есть вероятность их повреждения. В таких случаях применяется частичная
хирургическая обработка гнойной раны – широкое рассечение гнойной раны,
удаление очаговых некрозов [28, 62, 72].
Улучшение технического оснащения операционных открыло новые возможности для
улучшения техники и результатов хирургической обработки раны. Клиническая ее
эффективность может быть повышена путем применения пульсирующей струи
антисептика, вакуумной обработки, криовоздействия, лазерных лучей [76, 132,
177].
После проведения хирургической обработки в послеоперационном периоде должно
быть обеспечено надежное дренирование полости раны для постоянного удаления из
нее раневого отделяемого. Наиболее оптимальным способом является проведение
перфорированного трубчатого дренажа через полость раны с последующим длительным
промыванием ее растворами антисептиков. Такое дренирование обеспечивает
постоянное удаление из раны гноя, микробов, раневого детрита и воздействия
антисептических растворов на инфекцию [47, 101].
При глубоких гнойных очагах следует дренировать все слои раны, устанавливая
отдельные дренажи в подкожной клетчатке, межмышечных и параоссальных
пространствах. При осложненной конфигурации раны с множественными полостями
следует дренировать каждую раневую полость отдельно [109, 135].
Учитывая, что длительно существующие, обширные раневые поверхности таят в себе
опасность вторичного инфицирования, значительных потерь жидкости и белков,
немаловажное значение имеют способы и сроки их закрытия [77, 92, 223].
Наложение первичного шва на гнойную рану возможно только при полном ее очищении
от нежизнеспособных тканей [14, 28, 53].
Достаточно эффективным методом закрытия гнойной раны является дерматопластика.
Чаще всего применяется дерматомная аутопластика свободным кожным лоскутом.
Перед проведением данной манипуляции, подготовка ран заключается в поэтапных
некрэктомиях, использовании протеолитических ферментов, лазерном облучении [3,
74, 94].
2.1.2. Последующее лечение под повязками.
Лечение раны под повязкой до настоящего времени остается основным способом
местного лечения пиемических очагов. К его достоинствам относится простота и
доступность, что особенно важно при массовом применении, к недостаткам –
сравнительно неудовлетворительные результаты, связанные с отсутствием
эффективных препаратов для местного лечения пиемических очагов. Используемые до
настоящего времени препараты – гипертонический раствор, фурацилин, присыпки,
мази с антибиотиками на жировой основе – действуют кратковременно, ухудшают
дренажную функцию раны и обладают низкой антибактериальной активностью [82,
120, 158].
Новые возможности местного лечения очагов гнойной инфекции появились в связи с
созданием многокомпонентных мазей на гидрофильной основе. Антимикробная
активность мазей за счет антибиотиков, сульфаниламидов или антисептиков в
десятки раз усилена гидрофильной основой, что обеспечивает санацию раны от
гноеродной флоры в более короткие сроки (4-7 сут) [63, 93, 118].
Дегидратирующее и противовоспалительное действие многокомплексных мазей на
гнойную рану продолжается в течение 16-18 ч, соответственно на этот срок
купируется болевой синдром [68, 100, 119]. Комбинированное лечебное действие
указанных препаратов – антимикробное, противовоспалительное, дегидрирующее и
обезболивающее – позволяет в 1,5-2 раза сократить сроки лечения пиемическких
очагов, что является важным условием улучшения результатов лечения больных
сепсисом [29, 107, 236].
2.2. Принципы интенсивной терапии больных сепсисом
Интенсивное лечение больных сепсисом складывается и
- Київ+380960830922