РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Клиническая характеристика больных
Работа выполнена на базе Украинского центра детской онкогематологии УДСБ
«Охматдет», являющегося клинической базой Института гематологии и
трансфузиологии АМН Украины. Для выполнения поставленных целей и задач в
исходном состоянии проведен анализ показателей гемостаза 100 детей: 80 детей с
впервые выявленным диагнозом острой лейкемии и 20 — с первым рецидивом острой
лимфобластной (не зрелоВ-клеточной) лейкемии, в возрасте от 8 месяцев до 16 лет
(mediana — 8,3 лет). По полу больные разделились: мальчиков — 53, девочек —
47.
По нозологическим формам пациенты разделились следующим образом:
1) острая миелоидная лейкемия (ОМЛ) — 40 больных;
2) острая лимфобластная лейкемия (ОЛЛ) — 40 больных;
3) первый рецидив острой лимфобластной лейкемии (рец-ОЛЛ) — 20 больных.
Таким образом, выделено три обследуемые группы пациентов.
Контрольную группу составили 10 здоровых детей (5 мальчиков и 5 девочек) в
возрасте от 4 до 15 лет (mediana — 9,4 года), жители города Киева, которые
проходили ежегодное диспансерное обследование в городских поликлиниках.
Исследование гемостаза проводилось по стандартной схеме. Показатели контрольной
группы, при сравнении с литературными данными, не отличались от физиологической
нормы [3,6,47].
У всех больных диагноз был установлен на основании морфологического и
цитохимического исследований периферической крови и костного мозга (КМ); у
большинства больных, особенно в группе ОЛЛ, проведено иммунофенотипическое
исследование субстратных клеток периферической крови и КМ. Также проведено
морфологическое исследование цитоцентрифужных препаратов спинномозговой
жидкости до начала терапии.
Диагноз формулировался в соответствии с классификацией FAB, а также в
соответствии с результатами иммунного фенотипирования [21,50].
При обработке архивного материала выявлено, что стандартное исследование
системы гемостаза включало лишь несколько показателей коагуляционного гемостаза
(Тр, ПТИ, ТВ, Фбр), которые определялись не регулярно и только при наличии
клинических проявлений тромбогеморрагического синдрома. Такой набор показателей
гемостаза не дает в полной мере представления о коагуляционном каскаде и не
обеспечивает своевременные профилактические мероприятия для коррекции нарушений
гемостаза. Сравнив исходные показатели гемограммы и коагулограммы общей группы
пациентов и соответствующие показатели у пациентов, получавших химиотерапию в
соответствии с протоколами лечения, достоверных различий мы не выявили.
Учитывая это (а также из технических и научных соображений), систематические
исследования в нашей работе проведены у 50 пациентов (далее “исследуемая
группа”).
Все пациенты перед началом лечения соответствовали требованиям программной
химиотерапии (не имели предлечения, декомпенсированных врожденных пороков
развития и органной декомпенсации). Лечение проводилось по стандартному
химиотерапевтическому протоколу, соответствующему определенной нозологии.
Выбор больных с различными формами лейкемий обусловлен тем, что независимо от
вида лейкемии, принципы химиотерапии идентичны, но при каждом виде лечения
имеются особенности набора доз, препаратов и последовательности их применения.
Химиотерапия различной интенсивности приводит к одинаковым последствиям, а
именно — выраженной иммуносупрессии, инфекционным и токсическим осложнениям,
выраженным нарушениям гемостаза. В то же время, в лечебные схемы ОЛЛ включены
препараты, самостоятельно воздействующие на систему свертывания
(L-аспарагиназа), что не характерно для большинства протоколов лечения ОМЛ.
Степень выраженности осложнений зависит также от состояния костномозгового
кроветворения: острый период лейкемии, аплазия кроветворения или состояние
костномозговой ремиссии. Все это определило этапность данного исследования.
Оценка токсичности ХТ проводилась в соответствии со шкалой токсичности ВОЗ
[153] на всех этапах интенсивной химиотерапии. Например, геморрагический
синдром (по клиническим и лабораторным данным) оцениваллся по шкале ВОЗ
следующим образом: I степень по шкале ВОЗ — Фбр — 0,99–0,75 нормы, ПВ —
1,01–1,25 нормы, АЧТВ — 1,01–1,66 нормы, без трансфузий, Тр — 75,0–180,0•109/л;
II степень по шкале ВОЗ — Фбр — 0,74–0,5 нормы, ПВ — 1,26–1,5 нормы, АЧТВ —
1,67–2,33 нормы, 1–2 трансфузии в эпизоде, Тр — 50,0–75,0•109/л; III степень по
шкале ВОЗ — Фбр — 0,40–0,25 нормы, ПВ — 1,51–2 нормы, АЧТВ — 2,34–3 нормы, 3–4
трансфузии в эпизоде, Тр — 25,0–49,0•109/л; IV степень по шкале ВОЗ — Фбр менее
0,24 нормы, ПВ — более 2 норм, АЧТВ — более 3 норм, более 4 трансфузий в
эпизоде, Тр — менее 25,0•109/л (за норму принимаются средние физиологические
значения показателей).
Этапы исследования системы гемостаза совпадали с этапами химиотерапевтического
лечения, диагностики и контроля костномозговой ремиссии, а также, на основе
анализа массива данных, выделены периоды наиболее частых и выраженных нарушений
в системе гемостаза.
Анализ результатов исследования функционального состояния системы гемостаза
производили посредством сравнения статистически обработанных данных каждой
“точки” определения показателей с контрольными и исходными данными. Необходимо
отметить, что контрольная группа была тщательно подобрана при скриниге,
полученные в этой группе результаты имели незначительный разброс и коэффициент
вариации (не превышающий 25%) и полностью соответствовали требованиям
репрезентативности и достоверности. При сопоставлении контрольных результатов с
данными литературы отмечено их полное соответствие нормативным физиологическим
значениям для каждого из показателей [7,4
- Київ+380960830922