Раздел 2. ОСТРОЕ НАГНОЕНИЕ ЭКХ: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
И ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ; ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ.
ЭКХ представляет собой врожденную аномалию развития кожной межъягодичной
складки в виде ее очагового втяжения (погружения), представляющего собой узкую
2-5 см длиной эпителиальную трубку, оканчивающуюся слепо в подкожной клетчатке.
Он расположен поверхностно под кожей по средней линии, не связан с крестцом и
копчиком и назван "копчиковым" из-за своего расположения над
крестцово-копчиковым сочленением.
Продукты жизнедеятельности эпителия, выстилающего ход, периодически выделяются
через одно или несколько точечных отверстий хода, которые принято называть
"первичными".
Этот "косметический" дефект кожи как правило не вызывает каких-либо неприятных
ощущений и часто его носители даже не подозревают о наличии у них ЭКХ, который
выявляют лишь при целенаправленном исследовании во время профилактических
осмотров. Как аномалия развития кожи ЭКХ встречается среди взрослого населения
с частотой от 0,5-1% [112] до 2,1-5% [123, 152].
Клинически ЭКХ начинает проявляться лишь с момента развития в нем
воспалительного процесса (гнойного осложнения). Соответственно этому в
отечественной и зарубежной литературе принято выделять (различать)
неосложненные и осложненные гнойным процессом формы ЭКХ [11, 12, 13, 14, 16,
63, 68, 72, 74, 82, 85, 123, 147, 157, 183, 184, 185, 187, 193, 194, 196, 202,
222, 226, 227, 253, 273, 282, 333].
Патогномоническим признаком неосложненного ЭКХ является наличие одного, реже
нескольких "первичных" точечных отверстий в коже, расположенных одно над другим
строго по средней линии в проекции крестцово-копчикового сочленения на
расстоянии от 3 до 8 см от anus'а (рис. 2.1).
Рис. 2.1. Общий вид ЭКХ с несколькими наружными отверстиями в межъягодичной
складке; из верхнего отверстия выступает "кисточка" из пучка скрученных тонких
волос (схема)
Из монографии А.Н.Рыжих "Хирургия прямой кишки", 1956.
Рис. 2.2. Макроскопический препарат, удаленный при операции по поводу нагноения
ЭКХ: виден пучок тонких волос, замурованный в просвете расширенного копчикового
хода.
Из монографии А.Н.Рыжих "Хирургия прямой кишки", 1956.
Диаметр кожных отверстий не превышает 1-2 мм, в одном из них часто торчит пучок
длинных, тонких атрофичных волос, свободно извлекаемых пинцетом. Вокруг
отверстия хода ткани не изменены, при пальпации - безболезненны [39, 82].
При макроскопическом исследовании препаратов, содержащих иссеченный единым
блоком ЭКХ со всеми вторичными свищами, обнаруживается [72, 156, 319 и др.]
слой утолщенной и уплотненной кожи, содержащий строго по средней линии
крестцово-копчиковой области, т.е. в межъягодичной складке располагаются одно
или несколько точечных отверстий ЭКХ. В просвете одного их отверстий примерно в
50% случаев обнаруживается пучок тонких длинных волос.
На сагиттальном разрезе видно (рис. 2.2), что в просвете хода эти волосы лежат
компактным скрученным пучком, практически не фиксированным к коже и при
малейшем усилии свободно извлекаются из просвете копчикового хода.
При гистологическом исследовании удаленных при операции препаратов, содержащих
стенки ЭКХ и окружающие его ткани, обнаруживалась картина неспецифического
воспаления с обильной инфильтрацией тканевых структур, представленной, в
основном, лейкоцитами, а также лимфоцитами, эозинофилами и плазматическими
клетками.
Продукты жизнедеятельности эпителия, выстилающего ЭКХ, периодически выделяются
через отверстия в виде скудного количества серозной жидкости, иногда – с
примесью тканевого детрита, что вызывает мокнутие, мацерацию и зуд кожи в
межъягодичной области [39]. Эти признаки чаще всего люди считают нормальным
состоянием, связанным с недостаточным туалетом после дефекации, и узнают о
своем страдании лишь в результате развития гнойного воспаления с образованием
воспалительного инфильтрата или абсцесса, когда возникает необходимость в
срочной хирургической помощи.
Среди причин, вызывающих гнойное воспаление ЭКХ на первом месте стоит
механическая травма крестцово-копчиковой области и ее инфицирование вследствие
близости анального отверстия [14, 39, 82, 123, 297 и др.].
Само развитие инфекции в копчиковых ходах чаще всего бывает обусловлено
локальной травмой копчиковой области – острой (например, падение на копчик) или
хронической, часто имеет место при длительной езде на велосипеде или в
автомобиле, верховой езде и т.д. [2, 71, 193, 201, 309, 327]. Во время Второй
мировой войны в американской литературе была описана [235] так называемая "Jeep
disease' (Джиповая болезнь), когда у солдат, которых транспортировали сидя
грузовиками "Джип" на длительные расстояния, возникало нагноение ЭКХ с
образованием свищей в крестцово-копчиковой области. На травму как причину
развития инфекции в ЭКХ с формированием абсцесса указывают от 33 [151] до 82%
[71] больных, обратившихся по этому поводу за медицинской помощью. Немаловажное
значение имело также постоянное инфицирование копчиковой области, что чаще
наблюдалось при недостаточном туалете области заднего прохода после дефекации.
Вопросы бактериологического изучения характера патогенной микрофлоры,
вызывающей острое нагноение ЭКХ, до настоящего времени не нашли достаточного
отражения в отечественной и зарубежной литературе. Даже в специальных
монографиях и разделах руководств по проктологии, посвященных проблеме ЭКХ, эти
данные либо вообще отсутствуют [11-13, 156, 185, 204, 222 и др.], либо им не
уделено достаточного внимания. Так, Ю.В.Дульцев и В.Л.Рывкин [72] указывают,
что ведущим фактором нагноения ЭКХ является аутофлора кожных покровов, котор