РОЗДІЛ 2.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Матеріалом роботи стали історії хвороби 211 хворих, які перебували на лікуванні в Центральному військовому шпиталі Міністерства оборони України та Клінічній лікарні № 1 м. Києва протягом 2002 р. і котрим були виконані АНК; основну групу склали 86 хворих з ГТР НК та гнійно-некротичним процесом на стопі, які перебували на лікуванні в клініці патології стопи та складного протезування з 1998 р., у яких була застосована система хірургічного лікування, що включала ПФГ та удосконалену методику ампутації переднього відділу стопи; контрольну групу склали 15 хворих з ГТР НК, які лікувалися в клініці до застосування запропонованих методик та мали аналогічні ураження стопи; біохімічне дослідження енергетичного стану м'язів нижньої кінцівки проведене на операційному матеріалі 26 хворих з основної клінічної групи (33 дослідження та 258 зразків м'язової тканини в лабораторії біохімії ІТО АМН України (керівник - проф. Магомедов А.А.), контрольну групу склали 10 травматологічних хворих, у котрих взято 75 зразків м'язової тканини гомілки та стопи при вилученні фіксаторів; УЗД проведене на базі відділення реабілітації та функціональної діагностики ІТО АМН України (керівник - к.м.н. Рой І.В.) у 56 хворих основної клінічної групи, контрольну групу склали 10 практично здорових осіб; патофізіологічне дослідження проведено у 20 хворих основної клінічної групи, контрольні цифри ВКТ отримано у 10 практично здорових осіб.
2.1. Методика медико-статистичного дослідження
Проаналізовані дані історій хвороби та результати лікування 211 хворих, яким виконали АНК протягом 2002 р., за матеріалами Центрального військового шпиталю Міністерства оборони України та Клінічної лікарні № 1 м. Києва.
На кожного хворого заповнювали анкету (див. дод. 1).
Серед нозологічних форм, що стали причиною АНК, виділяли критичну ішемію нижньої кінцівки на ґрунті ЦД, облітеруючих ангіопатій, інші причини (травма, пухлини, опіки). У групі хворих, які страждали на ЦД, додатковий поділ на поєднання діабетичної ангіопатії з облітеруючим атеросклерозом не проводили.
Враховуючи збереження опороздатності, АНК ділили на низькі та високі. До низьких відносили ампутації стопи до рівня тарзометатарзального суглоба (Лісфранка), причому рахували всі ампутації пальців; до високих відносили ампутації вище рівня тарзометатарзального суглоба. Враховували також кількість ампутацій у одного хворого, первинні (під час першої госпіталізації) чи після попереднього консервативного лікування.
2.2. Характеристика власного клінічного матеріалу
Основну групу склали 86 хворих із ГТР НК на ґрунті мікро- та макроангіопатій (облітеративний атеросклероз та ендартеріїт, діабетична ангіопатія, хвороба Рейно). Розподіл хворих за основним захворюванням представлений у таблиці 2.1.
Таблиця 2.1
Розподіл хворих залежно від фонового захворювання
Облітеративний атеросклерозЦД 1 типЦД 2 типХвороба РейноОблітеративний ендартеріїт24 хворих2 хворих54 хворих5 хворих1 хворий25 %2 %65 %7 %1 %
Середній вік хворих становив 66,3±5,6 років. Розподіл хворих за віковими групами представлений у таблиці 2.2.
Таблиця 2.2
Розподіл хворих з ГТР НК за віковими групами
Молодий вік,
до 30 роківЗрілий вік,
30-44 рокиСередній вік,
45-59 роківПохилий вік,
60-74 рокиСтаречий вік,
75-89 років2 хворих7 хворих21 хворий37 хворих17 хворих
У хворих на ЦД та ОАСНК спостерігалась значна кількість супутньої соматичної патології: артеріальна гіпертензія (72 %), ІХС (93 %), ХСН (40 %), порушення серцевого ритму - переважно миготлива аритмія (20 %), обструктивні захворювання легень (12 %).
ГТР НК були представлені одним з клінічних видів некрозу: трофічною виразкою (ТВ), вологою чи сухою гангреною. Залежно від глибини гнійно-некротичного ураження ТВ ділили на ускладнені та неускладнені. До неускладнених відносили ті, що поширювались до власної фасції (відповідає І-ІІ ст. ураження за Вагнером); ускладненими виразки вважали за умови поширення гнійно-некротичного процесу на власну фасцію та глибше (відповідає III-V ст. за Вагнером). Виразки ускладнювались інфікованою остеоартропатією, вологою гангреною, флегмонами чи абсцесами, некротичним целюлітом. У 6 хворих мали місце гнійно-некротичні рани кукс пальців чи променів стопи.
Обстеження хворого включало оцінку загального стану, локального судинного та ортопедичного статусу.
У хворих на ЦД встановлювали форму діабетичного ураження стопи, ґрунтуючись на класифікації І Міжнародного симпозіуму з діабетичної стопи, згідно якого виділяють такі форми синдрому діабетичної стопи (СДС):
- невропатична форма (НФ): наявність тривалого діабетичного анамнезу та інших пізніх ускладнень діабету, відсутність больового синдрому, звичайні забарвлення та температура шкіри, збережена пульсація на артеріях стопи, зниження всіх видів периферичної чутливості - до цієї групи увійшло 11 хворих.
- ішемічна форма (ІФ): виражений больовий синдром, блідість та зниження температури шкіри, погіршена або відсутня пульсація на артеріях стопи, збережена чутливість - 8 хворих.
- змішана або нейроішемічна форма (ЗФ) мала місце у 22 хворого.
Слід зазначити, що класична ішемічна та нейропатична форма діабетичної стопи у хворих на ЦД зустрічається рідко, тому до 1-ї підгрупи нами були віднесені пацієнти, у яких переважали симптоми ураження судинного русла, що проявлялись стійким больовим синдромом, некрозами та гангренами пальців чи переднього відділу стопи, а до 2-ї відповідно - з переважним ураженням периферичної нервової системи, що клінічно та рентгенологічно проявлялось остеоартропатією.
Розподіл хворих основної групи за клінічними формами гнійно-некротичного процесу на стопі представлений у таблиці 2.3.
Таблиця 2.3
Розподіл морфологічних форм ГТР НК із урахуванням фонового захворювання
Нозологічна
форма (к-ть