содержание СРБ у них возрастало в , раза, ФНО-? - в , раза, IL- - в раза по сравнению с уровнями этих показателей до операции.
Данные показатели были несколько ниже после использования новых малоинвазивных доступов (СРБ при -ом и -ом вариантах возрастало в , раза, ФНО-? - соответственно в , и раза, IL- - соответственно в , и раза) и приближались к их минимальному отклонению от дооперационных значений после лапароскопических аппендэктомий (СРБ возрастало в , раза, ФНО-? - в раза, IL- - в раза).
При этом средние уровни СРБ, ФНО-? и IL- в крови больных до операции не превышали одноименные показатели для контрольной группы практически здоровых лиц (р<,).
На третьи сутки после вмешательства уровень провоспалительных маркеров имел тенденцию к дальнейшему снижению. Но только после лапароскопических аппендэктомий и использования -го варианта косого малоинвазивного доступа было отмечено снижение концентрации СРБ, ФНО-?, IL- в крови до цифр близких к дооперационным значениям (р>,).
В то же время уровни СРБ, ФНО-? и IL- при выполнении косых переменных доступов (усовершенствованного малоинвазивного и традиционного по МcBurney-Волковичу-Дьяконову) хотя и снизились по сравнению с этими показателями в первые сутки после операции, но относительно контрольных значений их содержание продолжало оставаться несколько повышенным, что может указывать на соответственно большее травмирование тканей.
Усовершенствованный нами метод количественной оценки травматичности операций на основе биохимических показателей крови объективно подтвердил преимущества ЛА, I и II вариантов предложенных вмешательств, при выполнении которых по сравнению с традиционным способом McBurney-Волковича-Дьяконова, травматичность снизилась соответственно в среднем на , %, , %, , %.
Расчет проводили для каждого биохимического показателя с принятием данных до операции за %.
Наилучшим сроком для количественной оценки травматичности являются первые сутки после вмешательства, когда уже нет влияния наркоза.
Таким образом, выраженный подъем концентрации провоспалительных маркеров в - сутки у больных после традиционной и усовершенствованной малоинвазивной аппендэктомии (-й вариант) с косыми переменными доступами по сравнению с пациентами, оперированными лапароскопическим и новым малоинвазивным способами (-й вариант), может указывать на более высокую степень травматичности (р<,) и позволяет предположить, что это связано с большей травматизацией тканей при тупом расслаивании внутренней косой, поперечной мышц живота и работой в условиях ограниченного доступа.
В Ы В О Д Ы
1. В диссертации приведены теоретические обобщения и новое решение научной и практической задачи - улучшения результатов лечения больных за счет использования нового и усовершенствованных малоинвазивных косметических способов аппендэктомии, которые уменьшили травматичность, снизили число послеоперационных осложнений.
2. При использовании нового и усовершенствованного доступов для аппендэктомии в большинстве случаев (до %) обеспечивается наиболее короткий путь к основанию червеобразного отростка, что сокращает время поиска, диагностического осмотра и выполнения вмешательства на - минут.
3. Новый доступ при аппендэктомии с прошиванием и рассечением внутренней косой и поперечной мышц живота аппаратом GIA вдвое увеличивает площадь оперативного окна в брюшную полость, что значительно упрощает вмешательства, в том числе с симультанными операциями на яичнике у женщин, позволяет меньше травмировать органы и ткани, обеспечивает надежный гемостаз, краевую фиксацию мышечных волокон с соединением их без разволокнения и прорезания лигатур, создает условия для завершения регенераторных процессов в более ранние сроки, чем при косых переменных разрезах с тупым расслоением мышц.
4. Изучены варианты расположения, хода и ветвления аппендикулярной артерии, которые имеют важное практическое значение. Заслуживает внимания наличие нескольких самостоятельных артерий вместо одного ствола при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, прохождение артерии впереди подвздошной кишки, переход передней слепокишечной артерии в брыжейку аппендикса, высокое деление а. appendicularis и пристеночное расположение ее ветвей.
5. Усовершенствованный комплексный метод количественной оценки травматичности аппендэктомий на основе показателей концентрации в крови больных провоспалительных цитокинов IL-, ФНО-? и С-реактивного белка объективно оценивает эффективность операций, указывает на нанесение меньшей травмы при выполнении лапароскопических и разработанных малоинвазивных вмешательств.
6. Новый и усовершенствованные способы малоинвазивных аппендэктомий (вариант с косым переменным доступом и ЛА) уменьшают травматичность в сравнении с традиционной операцией McBurney-Волковича-Дьяконова соответственно на %, ,%, ,%, снижают в среднем на ,% число послеоперационных осложнений и могут быть рекомендованы для внедрения в хирургическую практику.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для максимального сохранения сосудов и нервов, профилактики развития осложнений разъединение подкожной жировой клетчатки лучше проводить путем введения через центр операционного доступа до апоневроза наружной косой мышцы живота изогнутого кровоостанавливающего зажима Бильрота с разведением его браншей на всю длину разреза кожи.
2. Погружение культи аппендикса в стенку слепой кишки, особенно в случаях деструктивного аппендицита и сопутствующего тифлита, лучше осуществлять узловыми, серозно-мышечными швами.
3. Дренирование брюшной полости в случае необходимости следует производить через нижний угол раны полихлорвиниловыми трубками. Если дренирование осуществляется с целью введения антибиотиков, рекомендуется использование микроирригатора.
4. Электрокоагуляцию при мобилизации червеобразного отростка с целью профилактики образования коагуляционного струпа и возможного формирования здесь абсцесса нельзя применять при наличии значительного массива ткани. Крупные сосудистые ветви лучше
разделять между наложенными титановыми клипсами или при помощи нового аппарата Endo GIA-Universal.
5. При поражении основания аппендикса и наличии тифлита ЛА следует проводить при помощи нового аппарата Endo GIA-Universal, заряженного белой сосудистой кассетой, с захватом стенки слепой кишки в пределах здоровых тканей.
СПИСОК