Раздел 2. Исследование эффективности нейрогуморальных модуляторов при остром инфаркте миокарда
2.1. Терапевтическая эффективность ингибиторов АПФ у больных острым инфарктом миокарда
Ингибиторы АПФ представляют собой класс лекарственных средств, которые замедляют развитие каждого из этапов сердечно-сосудистого континуума, начиная с факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет), улучшают эндотелиальную функцию, предупреждая тем самым прогрессирование атеросклероза и развитие острого коронарного синдрома.
Исследования по применению ингибиторов АПФ у больных ОИМ можно разделить на селективные и неселективные (табл. 2.1).
Селективные предусматривают наличие строго определенных критериев отбора пациентов, в соответствии с которых проводилось включение больных острым ИМ в исследование. В неселективных исследованиях назначение ингибиторов АПФ осуществлялось всем больным острым ИМ независимо от их клинического статуса Все исследования были рандомизированными слепыми плацебо-контролируемыми.
Применение ингибиторов АПФ в первые сутки инфаркта миокарда. Проведенные неселективные исследования были призваны дать ответ на вопрос: нужно ли всем больным JИМ назначать ингибиторы АПФ? Исследования отличались по дизайну (группам наблюдения) и используемым препаратам. Тем не менее в остальном они были похожи:
1) неселективность - не учитывались индивидуальные особенности гемодинамики, локализация ИМ, наличие СН;
2) раннее назначение ингибиторов АПФ (24-36 ч от начала заболевания);
3) непродолжительный период наблюдения (4-6 недель);
4) незначительное положительное влияние на выживаемость больных;
5) наличие большого количества гипотензивных реакций, особенно в первые сутки ИМ, требовавших исключения больных из исследования.
Таблица 2.1.
Многоцентровые исследования по применению ингибиторов АПФ
у больных ОИМ
Селективные исследования Неселективные исследования SAVE CONSENSUS II AIRE GISSI - 3 SMILE ISIS - 4 TRACE CCS - 1 Примечания:
SAVE - Survival And Ventricular Enlargement
AIRE - Acute Infarction Ramipril Efficacy
SMILE - Survival of Myocardial Infarction Long-term
Evaluation
TRACE - TRAndolapril Cardiac Evaluation Study
CONSENSUS II - Co-Operative North Scandinavian Enalapril Survival Study II
GISSI - 3 - Gruppo Italiano per lo Studio della
Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico
ISIS - 4 - Fourth International Study of Infarct Survival
CCS - 1 - Chinese Cardiac Study
В исследовании CONSENSUS II, включавшем 6090 больных ОИМ, оценивали эффективность внутривенного эналаприла в первые 24 часа от начала заболевания с последующим переходом на прием внутрь. Через 6 месяцев исследование было досрочно прекращено из-за более высокой смертности в группе эналаприла, чем в группе плацебо [90].
В исследовании ISIS-4 под наблюдением находилось 58 000 больных ОИМ. Назначение каптоприла в первые сутки заболевания было направлено на предупреждение патологического ремоделирования ЛЖ. Однако применение ингибитора АПФ ограничивалось частым (в 20 % больных) развитием гипотензии
(11 % в сравнении с группой плацебо). Через 5 недель лечения наблюдалось снижение риска летальности на 7 % [91].
У исследовании GISSI-3 было отмечено снижение летальности на 11 % в первые 6 недель лечения [82]. Эти результаты соответствовали сохранению жизни
10 больным на каждые 1000 пациентов. Лучший эффект от назначения ингибитора АПФ был получено в подгруппе больных передним ИМ с выраженной дисфункцией ЛЖ, причем большее количество этих больных была спасено в первые сутки от начала заболевания. Отмечено достоверное увеличение риска развития гипотонии на фоне лечения ингибитором АПФ.
В исследовании CCS-1 пациенты, которые принимали каптоприл, чаще
(в 1,7 раза) исключались из исследования, чем в группе плацебо. В большинстве случаев гипотензия развивалась в первые сутки после назначения каптоприла [92].
Исследование SMILE принадлежит к числу селективных. В исследование включались больные с передним ИМ, которым не проводилась ТЛТ. Важно отметить, что летальность в первые сутки ОИМ снижалась на 54 %. Через 6 недель лечения отмечена тенденция к снижению (на 25 %) риска летальности, достигшая достоверных различий через 1 год наблюдения (на 29 %) [93].
На основе мета-анализа указанных исследований был сделан вывод о меньшей эффективности ингибиторов АПФ на выживаемость больных ОИМ при назначении в первые 24 часа от начала заболевания. Причем, снижение летальности в первые 5-6 недель наблюдения отмечено в подгруппе больных с повторным ИМ или симптомами СН [81].
Таким образом, проведенные исследования убедительно показали, что более выраженный эффект от назначения ингибиторов АПФ наблюдался у больных ОИМ с систолической дисфункцией ЛЖ. Такие больные могут быть выявлены с помощью клинического осмотра, данных ЭКГ, рентгенографии и двухмерной эхокардиографии. У этих больных, как правило, имеются один или несколько признаков: передний ИМ, ФВ ЛЖ < 40 %, клинические симптомы СН. По результатам неселективных исследований для спасения жизни одного больного необходимо пролечить 200 больных, тогда как в исследовании SAVE - 66, AIRE - 22 и TRACE - 24 [94].
Использование ингибиторов АПФ через 24 часа от начала инфаркта миокарда. Критерием включения в SAVE исследование было снижение ФВ менее 40 % и отсутствие клинических признаков СН [95]. Достигнуто достоверное снижение: общей смертности на 19 % в сравнении с группой плацебо; сердечно-сосудистой смертности на 21 %; частоты СН, требующей госпитализации, на 22 %; повторного ИМ на 25 %.
В исследовании AIRE изучалось влияние рамиприла на летальность и заболеваемость у больных с клиническими признаками СН при ОИМ [79]. Главным принципиальным результатом исследования AIRE было значительное и высокодостоверное - на 27 % снижение риска летальнос