РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика наблюдавшихся больных
В основу настоящего исследования положены результаты сравнительной клинической
характеристики эффективности лечения 293 больных с ОРП, находившихся на лечении
в клинике факультетской и госпитальной хирургии Луганского государственного
медицинского университета за период с 1985 по 2006 г.г.
В качестве исходных принципов разделения больных с перитонитом в зависимости
от степени распространения воспалительного процесса в брюшной полости
пользовались классификацией В.Д.Федорова [372].
По тяжести состояния, характеру клинических проявлений, методам хирургического
лечения, реализации программы интенсивной терапии все больные распределены на
две группы.
В 1 группе (группа сравнения) (145 больных – годы исследования 1985-1994)
лечение ОРП проводили в соответствии с общепринятыми стандартами. Хирургическое
пособие заключалось в устранении источника перитонита, назоинтестинальной
интубации кишечника, одномоментной санации и дренировании брюшной полости. В
послеоперационном периоде осуществлялись программные релапаротомии с санациями
брюшной полости. Динамику течения ОРП в этой группе оценивали лишь по общему
состоянию пациентов с помощью традиционных клинико-лабораторных тестов и
трактовали как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. В
соответствии с этим в 1 группе выбор лечебной тактики осуществляли эмпирически,
без учета прогноза исхода перитонита и объективной оценки тяжести состояния
больных. Кроме того, у этих больных назоинтестинальную интубацию и дренирование
тонкой кишки проводили без использования комплекса методов энтеральной
детоксикации.
Во второй (основной) группе (148 больных – годы исследования 1995-2005)
лечение пациентов проводили с использованием разработанных нами принципов. У
этих больных осуществляли прогнозирование динамики течения и исхода ОРП с
помощью шкалы SAPS, а также на всех этапах лечения оценивали степень тяжести
эндотоксикоза с использованием информативных и прогностически значимых
клинических лабораторных, морфологических критерий эндогенной интоксикации по
разработанной методике. В соответствии с этим у больных второй группы был
применен дифференцированный подход к выбору лечебной тактики с учетом оценки
тяжести по шкале SAPS. У всех больных, кроме традиционных хирургических
вмешательств, осуществлялись видеолапароскопические операции, в том числе с
использованием перитонеального лаважа под лапароскопическим контролем и
динамических санационных лапароскопий, а также применяли программированные
релапаротомии с санацией брюшной полости. Среди больных второй группы
назоинтестинальную интубацию и длительное дренирование тонкой кишки
осуществляли с использованием в полном объеме комплекса методов энтеральной
детоксикации. Кроме того, все больные второй группы как и пациенты первой
группы, получали общепринятое лечение.
Распределение больных ОРП в зависимости от пола, возраста и причин его
развития представлено в таблицах 2.1-2.5.
Среди больных ОРП представлены почти все возрастные группы от 17 до 80 лет и
старше. Можно выделить две группы больных, у которых статистически достоверно
различается частота ОРП. Наиболее «благополучным» возрастом следует считать
17-19 и 50-59 лет, когда частота ОРП после острых хирургических заболеваний
брюшной полости, по нашим данным, колеблется в пределах 4,9-10,6%. В других
возрастных группах: 20-39 и старше 60 лет вероятность развития ОРП варьирует от
24,6% до 46%. В возрасте 17-19 лет наиболее частыми причинами ОРП были острый
аппендицит, перфоративная язва ( ПЯ ) желудка и ДПК, а в
возрасте 20-39 лет – ПЯ желудка и ДПК, травма живота, острый панкреатит (ОП). В
возрасте 40-59 лет довольно часто источниками ОРП были ПЯ желудка и ДПК, ОП,
ОКН, острый аппендицит. Среди других причин ОРП в этой возрастной группе
отмечены острый холецистит, ОКН, травматические поражения (ТП) живота. У
пациентов пожилого и старческого возраста (60-70 и свыше лет) наиболее частыми
причинами ОРП служили острый холецистит, ОКН, ПП и значительно реже – травма
живота. ОРП чаще встречается у мужчин, причем соотношение, по нашим данным,
составляет 1:2,1. Сопоставляя частоту встречаемости ОРП в различные возрастные
группы, можно отметить, что статистически достоверные различия имеются лишь во
втором и третьем возрастных диапазонах. У мужчин и женщин определяются различия
в вероятности причин возникновения ОРП. В возрасте 20-59 лет у мужчин
превалируют ПЯ желудка и ДПК, травма живота, ОП, у женщин – ОКН, ОП, острый
холецистит. Правда, в данном случае можно говорить лишь о соответствующей
статистической тенденции, так как различия недостоверны (р > 0,05). У мужчин в
возрасте 60 лет и больше чаще других причинами ОРП были ОКН, острый холецистит,
ПП, у женщин – ОКН, острый холецистит. Большинство оперированных больных были
лица трудоспособности возраста, что свидетельствует о социальной значимости
рассматриваемой проблемы.
На частоту развития ОРП влияет и источник его развития. Основной причиной
возникновения ОРП были ПЯ желудка и ДПК (29,3%), ОП (17,9%), ОКН (14,3%),
острый аппендицит (4,8%). В то же время, по результатам наших исследований,
вероятность развития ОРП при ПЯ желудка и ДПК определяется из соотношения
1:5,1, то есть почти у каждого пятого оперированного отм