ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинического материала
Материалом исследования послужили данные о 5073 больных первичным РМЖ, выявленных и находившихся на лечении в Крымском республиканском клиническом онкологическом диспансере за 20-летний период с 01.01.79 г. по 31.12.98 г. В исследование включали больных только с морфологически подтвержденным диагнозом рака. Из исследования были исключены больные саркомами и раком Педжета молочной железы.
Клинические данные об исследуемых были получены при их непосредственном обследовании и лечении в клинических и диагностических отделениях онкологического диспансера, а также при изучении амбулаторных карт, историй болезней и учетных документов оргметодслужбы.
Диагностику РМЖ производили по общепринятым принципам, включающим в себя клиническое обследование молочных желез и углубленное дообследование при выявлении патологии в железах с применением рентгеномаммографии, ультразвукого исследования молочных желез и цитологического исследования пунктатов опухоли или выделений из соска. В сомнительных случаях прибегали к эксцизионной биопсии в объеме секторальной резекции молочной железы со срочным гистологическим исследованием.
Степень распространения рака устанавливали в соответствии с Международной классификацией TNM и по стадиям UICC 1997 года [132, 134]. Морфологические исследования были проведены в отделении патгистологии онкодиспансера (зав. отделением - канд. мед. наук Криншпун Е.А.). При анализе морфологических особенностей опухолей в молочных железах регистрировали гистологическое строение, а также морфологический тип РМЖ в соответствии с Международной гистологической классификацией рака молочной железы ВОЗ 1984 года [28].
Выявление случаев первично-множественного БРМЖ регистрировали у больных первичным РМЖ в период лечения и последующего наблюдения за ним. В общую группу больных РМЖ были включены пациентки O-III В стадии. Больные IV стадии заболевания в исследование не были включены, поскольку у большинства из них при выявлении рака в контралатеральной молочной железе с наличием отдаленного метастазирования провести достоверную дифференциальную диагностику между первичным и вторичным характером новообразований во второй молочной железе не представлялось возможным.
Распределение пациенток по стадиям РМЖ представлено в табл. 2.1.
Таблица 2.1
Распределение больных РМЖ в зависимости от стадии опухоли.
Стадии первичного РМЖЧисло больных абсолютное число%О-II A (Tis, T1N0-1M0, T2N0M0)95118,7?1,1II B (T2N1M0, T3N0M0)189737,4?1,4III A (T1-2N2M0, T3N1-2M0) 150529,7?1,3III B (T4NлюбоеM0, TлюбоеN3M0)72014,2?0,9В с е г о5073100,0
Из 5073 больных с О-III В стадией РМЖ радикальное лечение было проведено у 4948 пациенток (97,5%), паллиативное и симптоматическое - 71 больной (1,4%), отказались от лечения 54 женщины (1,1%). Распределение 4948 больных РМЖ, получивших радикальное лечение, представлено в табл. 2.2.
Таблица 2.2
Распределение больных первичным РМЖ в зависимости от вида радикального лечения
Вид радикального леченияЧисло подвергнутых каждому виду леченияабсолютное число%Комплексное*319464,6?1,4Хирургическое + химиотерапия90618,3?1,1Хирургическое + лучевая терапия3577,2?0,7Хирургическое 4919,9?0,8В с е г о4948100,0
Примечание: * - сочетание методов лечения: хирургического, лучевой
терапии, химиотерапии и гормонотерапии.
В подавляющем большинстве случаев больным было проведено комплексное лечение (64,6?1,4%). Хирургическое вмешательство выполняли в объеме радикальной мастэктомии по Холстеду (Halsted), модифицированной мастэктомии по Пейти (Patey) и квадрантэктомии с подмышечной лимфаденэктомией.
Облучение больных проводили на аппарате "Луч 1" с использованием нескольких методик: короткий предоперационный курс гамматерапии в режиме крупного фракционирования в разовой дозе 2,7 Гр., на молочную железу с двух тангенциальных полей в течение 5 дней (суммарная очаговая доза 27 Гр.), на подмышечную и подключичную области в разовой дозе по 4,6 Гр. (суммарная очаговая доза по 23 Гр. на каждую область). Полный предоперационный курс гамматерапии дробными фракциями в разовой дозе 2 Гр., в суммарной очаговой дозе на молочную железу 48-50 Гр., на подмышечную зону - 36-40 Гр., на подключичную зону - 44 Гр., на надключичную зону - 44-46 Гр., на парастернальную зону - 44 Гр. Полный послеоперационный курс гамматерапии в суммарной очаговой дозе на подмышечную область - 36-40 Гр., на подключичную область 40-42 Гр., на надключичную область - 44-45 Гр., на парастернальную область - 42-44 Гр.
Химиотерапию использовали адъювантно или неоадъювантно, преимущественно в режиме CMF или АС, в количестве 3-6 курсов лечения. В части случаев применяли антиэстрогенное воздействие в виде хирургической кастрации (двусторонняя овариэктомия), а в последнее десятилетие исследования - с пероральным использованием антиэстрогенов (преимущественно тамоксифена) по известным схемам.
Для исследования частоты и факторов риска развития первично-множественного рака обеих молочных желез из общей когорты больных первичным РМЖ были сформированы группы сравнения по методу "случай - контроль".
К "случаю" были отнесены больные с БРМЖ, т.е. пациентки с достоверно установленным неметастатическим первично-множественным раком, локализующимся в обеих молочных железах. В группу БРМЖ не включались пациентки, у которых невозможно было с достоверностью установить первичный характер опухолей в обеих молочных железах.
Больные БРМЖ по последовательности обнаружения полинеоплазий разделялись следующим образом: 1) пациентки с синхронно выявленным БРМЖ; 2) больные первичным РМЖ, у которых впоследствии, после лечения первой опухоли, метахронно возникал рак контралатеральной молочной железы.
В связи с невозможностью определения момента