Розділ 2
Матеріал і методи дослідження
Дана наукова робота складається з двох фрагментів – експериментального і
клінічного. Основу експериментального матеріалу склали дослідження на 14
трупах. Проводилися виміри КОД, - показника, що визначає доступність МК. За
даними вимірів проводилася порівняльна топографо-анатомічна оцінка якості
експозиції МК при різних доступах.
Основу клінічного матеріалу склали 927 послідовно оперованих хворих на МК в
умовах штучного кровообігу з 1989 по 2001 рр включно на базі Львівського
кардіохірургічного центру. З них, у 130 - був використаний ВСД. Був проведений
аналіз даних пацієнтів, вивчено результати хірургічного лікування. Була
проведена порівняльна оцінка з пацієнтами, оперованими в умовах
загальноприйнятих доступів - лівопередсердного і транссептального.
2.1. Матеріал і методи досліджень на секційному матеріалі
2.1.1. Загальна характеристика об’єктивних критеріїв для оцінки якості
експозиції мітрального клапана
Тактично правильно вибраний оперативний доступ є не тільки важливим етапом
операції, що створює належні умови для хірургічних маніпуляцій на об’єкті
операції, але і вагомим психологічним фактором, який забезпечує нормальне
входження хірурга в оперативний процес.
Питання вибору операційного підходу до МК постає перед оперуючим хірургом на
початку основного етапу операції. Правильне рішення даного питання відіграє
суттєву роль в кінцевому результаті операції. При наявній кількості існуючих
доступів до МК виникає необхідність проведення їхньої порівняльної
характеристики і визначення показів до застосування. Використання об’єктивних
геометричних показників робить можливим оцінити якість експозиції МК при
кожному із доступів. Знання переваг та недоліків різних доступів дає змогу
хірургу проводити той чи інший доступ в залежності від обставин і створювати
найкращі операційні умови для виконання основного етапу операції.
Рис. 2.15 Зона затрудненої візуалізації при операціях на МК
Перед тим, як перейти до опису геометричних критеріїв, необхідно зауважити, що
МК не являє собою математичну точку, а займає визначену площу, а дії хірурга
скеровуються по периметру даної площі, що відповідає кільцю МК. Ми умовно
розбили кільце клапана відповідно до циферблату уявного годинника (Рис. 2.1),
де 6-та година проектується на середину задньої стулки, а 12-та – на середину
передньої стулки. При операціях на МК умови для хірургічних маніпуляцій в
різних ділянках кільця клапана є неоднаковими. Найбільш важкодоступною ділянкою
є зона кільця МК під аортальним клапаном, що відповідає 9.00 – 1.00 годинам
уявного циферблата, що пояснюється найгіршою експозицією кільця МК в даній
ділянці. Неоднакова доступність різних зон мітрального кільця зумовила
проведення вимірів геометричних критеріїв для декількох точок на кільці МК,
відповідно до 3-тьої, 6-тої, 9-тої та 12-тої годин.
Під час своїх розробок на трупах ми мали можливість, відновлюючи кожен раз
швами порушені операцією та експериментом анатомічні відносини, проводити на
одному об’єкті декілька оперативних доступів. Це дало змогу об’єктивно
співставляти різні доступи при одних і тих же анатомотопографічних відносинах.
Саме на цій методиці і побудовані наші дослідження доступів. Взявши за основу
праці ряду авторів [1, 17, 21, 30], ми вирішили використовувати КОД, як
найбільш оптимальний і показовий геометричний критерій для оцінки якості
експозиції МК.
Важливість використання геометричних критеріїв для оцінки доступу відноситься
лише до вузьких і глибоких ран. Не має підстав вивчати дані критерії в
поверхневих ранах чи ранах, де орган виводиться на поверхню, так як в даних
випадках орган є доступний для огляду з усіх боків. В даному випадку операція
не представляє труднощів в плані доступу і не потребує аналізу. На противагу їм
в глибоких і вузьких ранах необхідний орган залишається на значній глибині і
маніпуляції над ним проводяться також на значній глибині.
Під КОД ми розуміємо кут між інстументами хірурга, який маніпулює на об’єкті
операції. Іншими словами, цей кут, кут g, є утворений стінками конусу
операційної рани (Рис. 2.2).
Рис. 2.16 Схематичне зображення кута операційної дії
Значення його полягає в тому, що він визначає можливість пересування в рані
пальців хірурга та його інструментів. Для того, щоб захопити пінцетом якусь
тканину, перерізати її ножницями чи накласти шов, необхідно, щоб інструменти
були направлені один до одного під кутом, вершина якого добре видна хірургу.
Інакше об’єкт операції буде закритий інструментами. При величині кута, що
дорівнює 90°, операція проходить настільки ж легко, як при поверхневій
операції, де орган лежить на поверхні. При операціях на МК КОД визначається не
тільки краями шкірної рани, розсунотої браншами ранорозширювача, але і краями
розрізу стінок серця, які виступають в операційну рану і обмежують простір
маніпуляцій (Рис. 2.3).
Рис. 2.17 Транссептальний доступ. Схематичне зображення КОД
Виміри КОД ми проводили за допомогою кутоміру, що являє собою шкалу у формі
лінійки, прикріпленої до браншів кутоміру (Рис. 2.4). Поділки шкали виражають
градуси. Вершина інструменту встановлюється в одну з точок кільця МК, для яких
проводяться виміри. Бранші кутоміру розсуваються по найбільшому діаметрі
раневої апертури. Необхідні величини отримуємо на шкалі-лінійці. Для кожної
точки ми вимірювали найбільший КОД, для того щоб повніше охарактеризувати
просторові відносини у рані. КОД вважаємо основним показником доступності МК.
Рис. 2.18 Кутомір
Величина КОД визначається не тільки величиною операційного розрізу, але і
близькістю ро
- Киев+380960830922