РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика исследования
В основу работы положены результаты обследования и лечения пациентов с ОПД и
ЗПД, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии ДОКТМО, I, II
хирургических отделениях ГБ №2 г.Горловки за период 1993-2003г.
Проспективно обследовано 1043 пациента с травмами и ранениями, подозрительными
на ПД, из них у 715 имели место проникающие ранения грудной клетки или
эпигастральной области, у 328 – тупые травмы с переломами 4-х и более нижних
рёбер, в большинстве случаев – по нескольким линиям и с нарушением целостности
рёберной дуги. В ходе обследования для дальнейшего анализа была выделена группа
из 126 человек (99 мужчин, 27 женщин), имевших открытые либо закрытые ПД,
наличие которых впоследствии было подтверждено интраоперационно. Материалы
обследования пациентов, у которых ПД впоследствии не было подтверждено, были
использованы для сравнительного анализа результативности методов диагностики и
лечения, для чего формировали сравнимые по объему, клинической симптоматике и
тяжести состояния группы (интактная диафрагма - ИД).
Из 126 пострадавших было 97 пациентов (79 мужчин, 18 женщин) с колото-резаными
и огнестрельными торакоабдоминальными ранениями (открытое повреждение диафрагмы
- ОПД); и 29 пострадавших (20 мужчин, 9 женщин) с ПД при тупой травме груди и
живота (закрытое повреждение диафрагмы - ЗПД) - Возраст пациентов колебался от
16 до 68 лет; средний возраст составил: мужчин –34,1 + 11,2 года, женщин – 36,8
+ 8,6 года, общий – 34,6+ 10,9 года.
У пациентов фиксировали возраст, пол, механизм травмы, хронологическую
эволюцию. При постановке диагноза оценивали: объективное состояние пациента,
давность получения травмы, предъявляемые жалобы, клиническую картину – частоту
и соотношение различных симптомов и симптомокомплексов.
Всем пациентам, состояние которых не требовало неотложных оперативных
мероприятий, направленных на спасение жизни, проводили дополнительные методы
обследования для уточнения диагноза (113 больных).
При анализе эффективности диагностики изучали следующие данные [155, 226]:
клинические проявления (жалобы, общее состояние, симптомы повреждения органов
груди и живота), результаты ПХО с пальцевым исследованием раны и
диагностических инструментальных исследований (рентгеноскопия и рентгенография,
в т.ч. с манипуляциями на ЖКТ, рентгенография с наложением пневмоперитонеума,
УЗИ, КТ, торакоскопия, лапароскопия). Для каждого метода диагностики определяли
чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную предсказывающую
ценность.
Все больные с ОПД и с ЗПД были оперированы по стандартным и собственным
методикам; клиническая эффективность оперативного лечения с применением
предложенных нами устройств оценивалась в сравнении с контрольной группой по
следующим параметрам: продолжительность операции, объём интраоперационной
кровопотери; частота осложнений, летальность, длительность койко-дня.
Значение антибиотикопрофилактики препаратом Амоксиклав оценивали путем
сравнения количества гнойных осложнений в основной и контрольной группах
(соответственно 31 и 37 пациентов).
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке по стандартным
методикам.
2.2. Методики инструментальных исследований
Рентгенологические исследования были проведены 113 (89,7%) пациентам. Их не
выполняли исключительно в тех 13 (10,3%) случаях, когда пациенту была показана
экстренная торакотомия по витальным показаниям. Рентгенологические исследования
выполнялись в рентгеновском кабинете с применением стационарного рентгенапарата
– NEO-DIAGNOMAX либо в операционной с помощью передвижного рентгеновского
аппарата 12 П 5 по стандартным методикам [221,231,232].
Рентгеноскопию выполняли, если пациент был в состоянии поддерживать
вертикальное положение в течение необходимого для исследования времени (около 5
мин).
Обзорную рентгенографию обязательно выполняли стоя; если тяжесть состояния
пациента не позволяла ему самостоятельно стоять вертикально, его укладывали на
стол рентгенаппарата, переводимый затем вертикальное положение. Рентгеновский
снимок обязательно производился в прямой и боковой проекциях.
Контрастную рентгенографию выполняли для выявления возможного пролабирования
полых органов ЖКТ в грудную полость. Рентгенографию с проведением
назогастрального зонда в желудок выполняли при подозрении на пролапс желудка в
плевральную полость. Рентгенографию с контрастной ирригоскопией/ирригографией
выполняли при подозрении на пролабирование в плевральную полость толстой
кишки.
Рентгенографию с наложением пневмоперитонеума выполняли больным, у которых иные
рентгенологические методы не позволили выявить повреждение диафрагмы, однако
клинически его можно было заподозрить.
Противопоказаниями к проведению данного исследования считали: наличие одно- или
двухстороннего пневмоторакса, некупируемый средний или большой гемоторакс,
явления дыхательной недостаточности у больного, гипертоническая болезнь II-III
степени, получение крови из брюшной полости во время пункции, спаечный процесс
в брюшной полости, подозрение на повреждение полых органов живота, а также
терминальное состояние потерпевшего.
Пневмоперитонеум накладывали по общепринятой методике. При выполнении этой
манипуляции главным требованием была готовность к немедленному выполнению
торакоцентеза и дренирования плевральной полости в случае возникновения
пневмоторакса.
После ренгенологического подтверждения отсутствия пневмоторакса осуществлялось
наложение больному пневмоперитонеума. Выполняли ее в операционной, при
готовности к выполнению оперативного вмешательства в ург
- Киев+380960830922