РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных
В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, находящихся на лечении в отделении хирургии сосудов клиники госпитальной хирургии Запорожского государственного медицинского университета за период с 1992 по 2006 года включительно, а также в отделении хирургии - I 9-ой городской многопрофильной клинической больницы г. Запорожья за период с 2002 по 2006 года включительно.
За исследуемый период в клиниках было выполнено 1715 оперативных вмешательств на различных сосудистых бассейнах брюшного отдела аорты, в том числе 277 ампутаций. В зависимости от распространенности атеросклеротического поражения, показаний к операции выполнялись различные виды оперативных вмешательств (табл. 2.1).
Инфекционно-гнойные осложнения наблюдались в 6,53 % случаях.
Все пациенты с инфекционно-гнойными осложнениями были условно разделены на две группы: I - основная, II - контрольная.
В контрольную группу вошли пациенты, которые были обследованы и пролечены по стандартной методике с 1992 по 1999 года. Основная группа состояла из пациентов, которые были обследованы и пролечены в соответствие с разработанной нами методикой с 2000 по 2006 года. Основная группа состояла из 112, контрольная - из 58 больных. Данные исследования контрольной группы основаны на ретроспективном анализе историй болезни пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
Среди пациентов исследуемых групп преобладали мужчины, соотношение мужчин и женщин составляло 104:8 и 53:5 соответственно (рис. 2.1. а).
Таблица 2.1
Оперативные вмешательства на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей
Виды операцийКол-во б-ныхосновнаяконтр-наяОперативные вмешательства на бассейне аорто-подвздошно-бедренно-подколенного сегмента:11871160протезирующие и шунтирующие282328при аневризмах артерий13383пластика бедренных артерий106233тромбэмболэктомии556471ревизия артерий11045Операции на периферической нервной системе:поясничная забрюшинная симпатэктомия251242Ампутации:277363нижних конечностей 223296дистальные ампутации1913пальцев3554Всего:17151765
Возраст больных с инфекционно-гнойными осложнениями колебался от 28 до 79 лет, средний возраст пациентов основной группы - 53,5 года. Необходимо отметить, что в возрасте до 50 лет было - 20,53 %, от 51 до 60 лет - 31,25 %, от 61 до 70 лет - 40,18 % больных, от 71 и старше - 8,04 %, то есть более 50 % пациентов были люди трудоспособного возраста (рис. 2.1. б).
Длительность облитерирующего заболевания составляла от 1 до 25 лет, в среднем - 7 лет. Для оценки выраженности клинических признаков заболевания
а - распределение по полу
б - распределение по возрасту
Рис. 2.1. Распределение больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей: а - по полу; б - по возрасту
и стадии хронической ишемии тканей нижних конечностей использовали классификацию R. Fontaine (1954 г.) с дополнением Покровского А.В. (1977 г.) [106]. Выделены четыре стадии хронической артериальной недостаточности. Наибольший интерес представляли пациенты с III, IV стадиями, у которых диагностирована критическая ишемия нижних конечностей (55,36 % больных). Для нее характерны трофические язвы, некроз, гангрена пальцев и стопы, являющихся одним из основных предикторов развития послеоперационных инфекционно-гнойных осложнений. Для оценки острой ишемии тканей нижних конечностей использовалась классификация Савельева В.С. (1974 г.) [110].
Оценивая степень риска оперативного вмешательства, учитывали характер сопутствующих заболеваний, которые выявлены у 78,57 % пациентов (табл. 2.2). Два и более сопутствующих заболеваний выявлено у 52,69 % больных. Наиболее часто диагностировали ишемическую болезнь сердца, хроническую недостаточность мозгового кровообращения, гипертоническую болезнь, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические неспецифические заболевания легких.
Таблица 2.2
Сопутствующие заболевания у больных с послеоперационными инфекционно-гнойными осложнениями, оперированными по поводу облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (%)
№Сопутствующая патологияГруппы больныхосновнаяконтрольная1.Ишемическая болезнь сердца58,0479,172.Хроническая недостаточность мозгового кровообращения11,6112,53.Гипертоническая болезнь19,6420,834.Сахарный диабет10,7116,675.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки1,788,336.Хронические неспецифические заболевания легких11,68,33
Примечание. - Заболеваемость сопутствующей патологией указана в процентах по каждой группе больных в зависимости от количества человек этой группы.
Для расширения показаний к хирургическому лечению необходимо проведение консервативной терапии сопутствующих заболеваний в предоперационном периоде. Так, при ишемической болезни сердца проводили лечение до достижения терапевтического эффекта с обязательным проведением эхокардиоскопии и электрокардиографическим контролем в динамике.
Собственный опыт хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и анализ данных литературы показали, что залогом успешного исхода оперативного лечения у больных с сахарным диабетом является адекватная коррекция нарушений углеводного обмена. Всем пациентам с наличием в анамнезе язвенной болезни проводили фиброгастродуоденоскопическое исследование с назначением противоязвенной терапии и последующим эндоскопическим контролем. В периоперационном периоде с профилактической целью назначались Н2 - блокаторы. Больные с хроническими обструктивными заболеваниями легких наряду со стандартными обследованиями в послеоперационном периоде получали эмпирическую этиотропную терапию и патогенетическое лечение.
Таки