раздел 2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
За период с 1999 по 2005 год в отделении хирургии сосудов Одесской областной
клинической больницы по поводу окклюзионных поражений нижних конечностей было
выполнено 692 реконструктивные операции с применением, как синтетических
протезов, так и аутовенозных трансплантатов (табл. 2.1). Средний возраст
больных составил (42,6±4,7) лет, при чем среди них преобладали мужчины (74,0%),
что в целом соответствует литературным данным [30, 41, 95, 142, 155].
Таблица 2.1
Типы реконструктивных оперативных вмешательств
Тип оперативного вмешательства
Количество
Резекция аневризмы брюшной аорты
48
Бифуркационное аорто-бедренное аллошунтирование
62
Подвздошно-бедренное аллошунтирование
78
Бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование
159
Бедренно-подколенно-тибиальное аллошунтирование
76
Профундопластика
112
Устранение ложных аневризм анастомозов
Тромбэмболэктомия из магистральных артерий
127
Перекрестное бедренно-бедренное аллошунтирование
21
Всего
692
Как видно из представленной выше таблицы 2.1 наиболее часто в клинике
выполнялось бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование (22,9%),
тромбоэмболэктомия из магистральных артерий (18,4%) и профундопластика (16,2%).
Несколько реже применялось подвздошно-бедренное аллошунтирование (11,3%), а
также бедренно-подколенно-тибиальное аллошунтирование (11,0%) и
бифуркационное-аорто-бедренное аллошунтирование (9,0%). Прочие виды оперативных
вмешательств выполнялись значительно реже.
Объем оперативного вмешательства определялся степенью и локализацией окклюзии,
выраженностью нарушения локомоторной функции и трофических изменений,
индивидуальными особенностями коллатерального кровотока. Для оценки клинической
выраженности хронической артериальной недостаточности использовали
классификацию по Фонтену - Покровскому. Согласно данной классификационной
системе различают четыре стадии ишемии конечностей. Для I стадии ишемии
характерно ощущение зябкости, похолодения стоп, парестезии, тяжести в ногах;
бледность кожи стопы и пальцев, ранняя утомляемость и скованность движений. II
А стадия ишемии характеризуется дистанцией, проходимой без боли и при обычном
ритме ходьбы в 200-500 м и быстрой утомляемостью конечностей, неприятными
ощущениями в икроножной мышце (перемежающаяся хромота). Наблюдается бледность и
похолодание стоп даже в теплую погоду. Отмечается ослабление или отсутствие
пульсации на магистральных артериях. I и IIА стадия не требуют проведения
реконструктивных оперативных вмешательств и успешно лечатся консервативно.
При II Б стадии перемежающая хромота возникает при нагрузке 50-200 м.
Удлиняется время отдыха, отмечается умеренная атрофия мышц. При III стадии
отмечается перемежающая хромота до 50 м. Появляются боли в покое и ночью.
Отмечаются атрофия мышц, выпадение волос, утолщение ногтевых пластинок.
Появляются трещины на пальцах, в межпальцевых промежутках и на пятках. Кожа
приобретает легкую мраморность или отмечается гиперемия из-за пареза (паралича)
капилляров. IV стадия - появляются трофические язвы, участки некроза.
Развивается гангрена пальцев и стопы. Боли становятся постоянными, сильными,
особенно по ночам. Больные вынуждены опускать конечность ниже кровати или
сгибать в коленном суставе, создавая таким образом застой крови. Появляется
отек тканей, который усугубляет ишемию из-за сдавления капилляров.
Как известно, показанием к проведению реконструктивных операций на артериях
нижней конечностей является наличие ишемии 2Б, 3 и 4 степени. Для более высокой
объективизации степени ишемии нижних конечностей использовали определение
уровня снижения индекса регионарного систолического давления, измеренного на
дистальных отделах конечности. В норме индекс регионарного систолического
давления составляет 1,12±0,05, при ІІ стадии ишемического процесса ИРДС
снижается до 0,74±0,07, при ІІІ стадии - до 0,52±0,09 и при IV стадии - до
0,26±0,06. В качестве дополнительных критериев использовали результаты
исследования мышечного кровотока при нагрузочных пробах. При нормальном
мышечном кровотоке 53,1 мл/100 г/мин., ишемии 2Б степени соответствует кровоток
равный 18,1 мл/100 г/мин, ишемии 3 степени кровоток равный 10,1 мл/100 г/мин,
ишемии 4 степени – кровоток равный 7,5 мл/100 г/мин. В выборке пациентов,
принявших участие в исследовании, превалировали лица с ІІІ степенью тяжести ХАН
– 532 больных (или 76,8%). Значительно реже встречалась хроническая
артериальная недостаточность ІІБ степени (121 случай или 17,5%) и IV степени
(только 39 больных – 5,6% от общей численности).
Очевидно, что объем операции, и степень периоперативного риска при всех
вышеуказанных оперативных вмешательствах является различным. В связи с этим при
отборе пациентов для выполнения им реконструктивных оперативных вмешательств
были использованы алгоритмы предиктивного мониторинга с последующим
ранжированием пациентов по значениям периоперативного риска и риска развития
послеоперационных осложнений.
Для этой цели нами применялись подходы, широко применяемые в
антестезиологической практике. Так, администрация медицинских учреждений для
обслуживания ветеранов армии США (The Veterans Administration) классифицирует
сложность всех хирургических манипуляций по пятибальной шкале, в зависимости от
их продолжительности, материальных затрат и риска осложнений [79]. Учитывается
также срочность операции, наличие сопутствующих заболеваний, инфицирования и
т.д. По этой классификации реконструктивные вмешательства на артериях нижних
конечностей оценивают
- Киев+380960830922