Обґрунтування тактики ведення недоношеної вагітності та пологів у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок (клініко-параклінічне дослідження)

РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
Дослідження проводились на клінічній базі кафедри акушерства і гінекології
(обласний перинатальний центр та міський пологовий буди­нок), кафедрі анатомії
людини, клінічній базі кафедри педіатрії (об­ласна дитяча лікарня)
Івано-Франківської державної медичної академії.
В основу дисертаційної роботи покладено принцип комплексного
клініко-параклінічного обстеження вагітних з передчасним розривом амніональних
оболонок і передчасними пологами та їх недоношених новонароджених. Предметом
дослідження були 525 жінок, вагітність у яких закінчилась передчасними
пологами: з них у 307 жінок основною причиною недоношуван­ня був ПРАО, у 218
жінок передчасні пологи перебігали на тлі непорушеного амніону. У процесі
обстеження в таких вагітних визначались особ­ливості анамнезу і катамнезу,
порівнювались особливості клініко-статистичних показників соціального
положення, фертильності, паритету, пере­бігу ускладнених недоношуванням
вагітностей, передчасних пологів, пуерперального періоду.
Проводилось клініко-статистичне порівняння перинатальної захворюваності і
смертності новонароджених при цих видах недо­ношування. Основну групу складало
155 жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю
у яких проводилось комп­лексне клініко-параклінічне дослідження та розродження
за рекомендованою схемою. Контрольну групу складало 80 жінок з фізіологічним
перебі­гом вагітності та пологів.
Для визначення основних біометричних показників плода (біпарієтального розміру
головки, середнього діаметру живота, довжини стегнової кістки плода), для
визначення локалізації, розмірів та структури пла­центи, зрілості легень плода,
а також оцінки кількості амніональнаї рідини проводили серію поздовжніх та
поперечних сканувань на ультразвуковому апараті “Shimadzu-SOU – 2000” (Японія)
з використанням паке­тів програмного забезпечення. Сканування проводили через
рівномірні проміжки часу (зразу після вступу вагітних у клініку і далі через
кож­них 24 години тривалості безводного проміжку). Всього проводилось від 1 до
4 сканувань.
Передбачувану масу плода вираховували за формулами S.Campebell, D.Wilkin
(1975), W.J.Ott (1984), В.Н.Демидов (1987) [44], та визначали за довідковими
нормативними таблицями М.Shepard (1982) [247]. Об’єм амніональної рідини
визначали за виміряним при скануванні вертикальним діаметром найбільшого пакету
вільних навколо­плідних вод. При цьому, об’єм вод вважали достатнім, якщо при
обстежен­ні виявляли 2 і більше ділянок з вертикальними і горизонтальними
роз­мірами від 2 до 5 см.
Ступені зрілості плаценти визначали за запропонованою Р.Grannum і співавт.
(1979) класифікацією, яка базується на ультразвуковій оцінці змін у трьох
зонах: хоріальній платівці, паренхімі плаценти, і її базальному шарі [245].
Ступінь зрілості легень плода оцінювали за відображуючою здатністю його легень
порівняно з такою у печінки плода при однаковій характери­стиці ультразвукового
променя. При 0 ступені зрілості легень плода (незрілі легені) їх ехоструктура
на екрані виглядає темнішою від ехоструктури печінки, при І ступені зрілості
(дозріваючі легені) ехо від легень і печінки плода має однакову інтенсивність,
при ІІ ступені зрілості (зрілі легені) легені плода на екрані ультразвукового
сканера виглядають світліше від печінки. Дані ультразвукових критеріїв змін
зрілості плаценти та легень плода враховувались нами при визначенні тактики
допологового ведення та розродження жінок основної групи.
Для об'єктивного визначення змін стану плода протягом тривалості безводного
проміжку та у пологах застосовувалось кардіомоніторне спос­тереження за його
серцебиттям. У нашій роботі реєстрація фізіологічних показників серцевої
діяльності плода (кардіографія), його рухової активності (актографія) та
скоротливої активності матки (гістерографія) проводилось на біомоніторі типу
ВМТ-9141(Німеччина) у реальному відліку часу зовнішнім (неінвазивним) методом.
Від моніторів подібного при­значення монітори ВМТ-9141 відрізняються більшими
функціональнимі мож­ливостями, автоматичною обробкою інформації [248], а також
чітко визначеними порушеннями (артефактами) у якості запису кардіотокограм при
неправильному розміщенні датчика або зміщенні зони найкращого фокусу серцебиття
у плода. Запис кардіотокограм проводився через однакові проміжки (зразу після
вступу вагітної у клініку і далі через кожних 18-24 години тривалості
безводного проміжку) у положенні Фоулера (напівсидячи). Тривалість одноразового
запису кардіотокограм (нестресовий тест) продовжувалась не менше 30 хвилин, при
швидкості руху стрічки – 20мм/хв. У пологах запис кардіотокограм проводився у
положенні роділлі на лі­вому боку по 30-40 хвилин через кожних 40-60 хвилин,
при потребі без­перервно до 1-2 годин при швидкості руху стрічки 10 мм/хв.
Інтерпрета­цію кардіотокограм в антенатальний період проводили за шкалою
W.Fischer et al. (1976), яка передбачає оцінку параметрів базальної частоти
сер­цевих скорочень у плода, амплітуди осциляцій і частоти осциляцій,
акцелерацій і децелерацій. Інтранатальні кардіотокограми оцінювали за шкалою H.
Krebs et al. (1978).
Мікробіологічні дослідження були обумовлені необхідністю дослідже­ння
мікробіоценозу піхви, цервікального каналу та навколоплідних вод у жінок з
передчасним розривом амніону та колонізації їх новонароджених, а також для
порівняння бактеріального складу біоценозів шийки матки у жінок досліджуваних
груп. Мікробіологічні дослідження матерів і новона­роджених проводились згідно
Наказу МОЗ України №4 від 05.01.96 року та регламентованих цим наказом
методичних рекомендацій (“Эпидемиологи