РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Групи хворих, методи лікування і реабілітації
Для рішення поставленої мети і задач нами було обстежено 90 пацієнток, що були розділені на три групи:
контрольна група - 30 гінекологічно і соматично здорових жінок репродуктивного віку;
І група - 30 пацієнток після лапароскопічного лікування ендометріозу яєчників, які одержували загальноприйняті реабілітаційні заходи;
ІІ група - 30 пацієнток після лапароскопічного лікування ендометріозу яєчників, які одержували запропоновану нами методику реабілітації.
Загальноприйняті реабілітаційні заходи проводилися відповідно до рекомендацій Л. В. Адамян [3, 4] і включали використання гестагенів (оргаметріл у післяопераційному періоді протягом півроку); при тяжких формах ендометріоїдної поразки додаткове використання антигонадотропних препаратів данол (даназол) і імунокорекція.
Основними моментами запропонованих нами реабілітаційних заходів були такі:
1. Передопераційна підготовка пацієнток 1-2 ін?єкціями препарату "Діферелін" (Бофур Іпсен, Франція).
2. Призначення у післяопераційному періоді курсу з 4-6 ін?єкцій препарату "Діферелін".
3. Використання у комплексі з "Діферелін" препарату "Лівіал" (Органон, Нідерланди).
4. Розробка адекватного методу контрацепції з урахуванням захворювання та рецидивів - гестагенний ("міні-пілі") оральний контрацептив "Екслютон" (Органон, Нідерланди) на мінімальний термін 6 місяців, максимальний - без обмежень.
У зв'язку з використанням щодо нових лікарських препаратів вважаємо за необхідне представити основні моменти їхньої фармакологічної характеристики:
1. Діферелін (трипторелін або D-Trp-LHRH) - препарат фірми "Бофур Іпсен Інтернасьональ" (Франція) аналог природного гонадотропного рилізинг-фактора. Препарат отримано шляхом заміщення гліцину в 6 положенні на D-амінокислоту (D-триптофан). При пролонгованому застосуванні викликає феномен десенситізації з придушенням гонадотропної функції гіпофіза. Частіше використовується внутрішньо-м?язове введення препарату у формі мікросфер, у яких укладено 3,75 мг триптореліну з тривалістю дії протягом 1 місяця. Мікросфери являють собою біосумісну і полімерну мережу, що біодеградує: полілактид когліколіду. Така структура уможливлює пролонговане і поступове звільнення пептиду шляхом прогресуючої деградації матричної системи.
2. Лівіал (тіболон) - препарат фірми "Органон". Дія препарату в значній мірі обумовлено активністю трьох його основних метаболітів: 3 ?-гідрокситиболона, 3 ?- гідрокситиболона і ?4-изомера. Дослідження in vitro показали, що зазначені метаболіти мають різноманітний ступінь спорідненості з рецепторами гормонів. Гідроксиметаболіти зв'язуються насамперед із рецепторами естрогенів, а ?4-изомер як із рецепторами естрогенів, так і гестагенів. З цієї причини Лівіал має естрогенні, гестагенні (антиестрогенні) і м'які андрогенні властивості і специфічно впливає на тканини різноманітних органів-мішеней.
3. Екслютон (лінестренол) - препарат фірми "Органон". Є синтетичним прогестагеном для перорального прийому. Має деякі властивості природного гормону прогестерону і виражено прогестагенно впливає на ендометрій. Змінює склад цервікального слизу і секреторної трансформації ендометрію, перешкоджає імплантації плодового яйця й у 70% випадків придушує процес овуляції. При прийомі усередину препарат швидко всмоктується і піддається наступному перетворенню у фармакологічно активний норетистерон, що і робить свою біологічну дію.
Лапароскопію виробляли за допомогою устаткування фірми "Karl Storz" (Німеччина). Прокол передньої черевної стінки здійснювали в трьох точках: параумбілікальний для введення телескопа і надлобкових (правої і лівої) - для хірургічних інструментів і маніпуляторів. Для накладення пневмоперито-неума застосовували вуглекислий газ. Тиск і швидкість потоку газу, що дається в черевну порожнину автоматично регулювалося лапарофлатором. У якості анестезіологічного посібника використовували тільки ендотрахеальний наркоз. Необхідно підкреслити, що введенню першого ("сліпого") троакара передувало дослідження висоти вільного простору черевної порожнини, створеного за допомогою пневмопери-тоніуму. Для цих цілей застосовували тест Palmer: голку довжиною 15 см або більш з'єднують із 20 мл шприцом (із поршня котрого попередньо віддалена ущільнювальна каблучка), заповнюють його 5-10 мл фізіологічного розчину й у вертикальному положенні вводять у черевну порожнину по середній лінії живота, відступаючи на 1 см від пупочного розтину. При поступальному прямуванні голки в черевну порожнину, рідина під впливом тиску створеного пневмоперитоніумом виштовхує поршень. Голку повільно просувають униз на глибину 3-4 см від гаданого рівня вісцеральної очеревини або до припинення виділення газу, надходження якого контролюється не тільки зсувом поршня, але і появою в шприці дрібних пухирців. Припинення виділення газу на малій глибині свідчить про наявність спайок у цій області, а у випадку проникнення кінчика голки в просвіток судини або кишечнику розчин у шприці офарблюється кров'ю або відповідно мішається з кишковим змістом. Водночас, цей тест використовували тільки в неординарних ситуаціях (у пацієнток, що перенесли оваріоектомію або при наявності технічних труднощів у процесі накладення пневмоперітонеуму). У типових спостереженнях віддавали перевагу модифікованій пробі Palmer: з огляду на те, що введення голки Veress і троакара здійснюється практично з однієї точки, орієнтувалися безпосередньо на положення самої голки. Для цих цілей, після накладення пневмоперитонеума, газопровідний шланг від?єднували від голки Veress, стопорний гвинт перекладали в середнє положення ( щоб зменшити потік що виділяється газу) і по "шипінню" газу з зовнішнього отвору мандрена, використовуючи зсуви голки в різноманітних напрямках, визначали глибину вільного простору в черевній порожнині. Введення додаткових троакарів здійснювали тільки під контролем зору. Всі лапароско