Глава 2
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных
В диссертационной работе представлены материалы ретроспективного анализа архивного материала и проспективного исследования больных, у которых по поводу острого и хронического холецистита были выполнены лапароскопическая или открытая холецистэктомия. Большинство больных прооперированы в хирургическом отделении Городской клинической больницы Харьковского района (ГКБХР), переименованной с 1996 года в Областную клиническую травматологическую больницу (ОКТБ) и являющейся клинической базой Харьковской медицинской академии последипломного образования. За период с 1982 по 2001 год в отделении открытая холецистэктомия выполнена у 2154 больных, лапароскопическая, начиная с 1995 года, - у 966. У 16 из 2154 пациентов операцию начинали лапароскопическим методом, но из-за сложных технических или топографо-анатомических условий вынуждены были перейти на лапаротомию. Лапароскопические операции проводились при помощи одной лапароскопической стойки фирмы "Karl Storz" (Германия). Почти все операции выполнялись одной бригадой.
Среди больных, которым в ГКБХР/ОКТБ была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, повреждения жёлчных протоков и остаточная протоковая патология отмечены в 32 наблюдениях. Ещё один пациент поступил в клинику после операции, сделанной в другой больнице. Эти 33 человека составили основную группу научного исследования. Среди больных, оперированных в ГКБХР/ОКТБ традиционным способом, повреждения жёлчных протоков и неустранение протоковой патологии были констатированы у 57 человек. Кроме того, в больницу поступили 47 пациентов, у которых указанные осложнения возникли после операций в других лечебных учреждениях. Все эти 104 человека составили сравнительную группу исследования. Из 137 тематических больных у трёх имелось сочетание повреждения жёлчных путей с неустранённой протоковой патологией. Данные больные рассматривались как при изучении случаев повреждений жёлчных протоков, так и при изучении остаточной протоковой патологии. Распределение больных по полу, возрасту и осложнениям представлено в таблице 2.1.
Таблица 2.1
Распределение больных по полу, возрасту и осложнениям
ОсложнениеПолЧисло больныхВозраст, летВсегомж20-2930-3940-4950-5960-6970 и старшеЛапароскопическая холецистэктомияПовреждение внепечёночных жёлчных протоков19222-3110Неустранённая протоковая патология41725246221Их сочетание-2---2--2Открытая холецистэктомияПовреждение внепечёночных жёлчных протоков117-1557-18Неустранённая протоковая патология1669131719281785Их сочетание-1----1-1Всего...2211551126304520137 Среди пациентов, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия, средний возраст мужчин составил 61 год, женщин - 48 лет. Старше 60 лет было 30% больных. Соотношение мужчин и женщин было 1:6. Среди больных сравнительной группы средний возраст мужчин составил 56 лет, женщин - 58. Старше 60 лет было 44% больных. Соотношение мужчин и женщин было 1:5.
Среди пациентов основной группы, у которых после удаления жёлчного пузыря в ГКБХР/ОКТБ отмечены повреждения магистральных жёлчных протоков, больных с хроническим холециститом было 7 человек, с острым - четыре. У трёх пациентов острое воспаление сочеталось с наличием выраженного спаечно-инфильтративного процесса в подпечёночном пространстве. Среди больных с хроническим холециститом подобное сочетание наблюдалось в двух случаях.
В группе больных, у которых повреждения жёлчных протоков установлены после выполнения в ГКБХР/ОКТБ открытой холецистэктомии, хронический холецистит был у пяти человек, различные формы острого холецистита - у 9. У четырёх человек из 14 при поступлении имелся холедохолитиаз, у одного - стеноз сфинктера Одди II степени,, у двух - сочетание этих патологий; у трёх больных был острый билиарный панкреатит, в том числе у одного - панкреонекроз. Четыре пациента поступили с механической желтухой, двое - с острым холангитом. В связи с сопутствующей протоковой патологией холецистэктомия была дополнена наружным дренированием холедоха в одном случае, супрадуоденальной холедоходуоденостомией - в двух, трансдуоденальной сфинктеропластикой - у пяти больных. В 13 наблюдениях из 14 выполнение холецистэктомии было затруднено из-за наличия выраженного воспалительного инфильтрата или рубцово-спаечного процесса в подпечёночном пространстве.
Характер ятрогенных повреждений и непосредственные результаты операций представлены в таблице 2.2.
Таблица 2.2
Характер и непосредственные послеоперационные результаты ятрогенных повреждений магистральных жёлчных протоков в ГКБХР/ОКТБПоврежденияЧисло больныхЛетальные исходыСредний послеоперационный койко-день выписавшихся больных ЛХЭОХЭЛХЭОХЭ ЛХЭ ОХЭНадсечение, надрыв гепатикохоледоха312-224,724,5Пересечение гепатикохоледоха:? частичное-1---19,0? частичное с клипированием гепатикохоледоха1---43,0-? полное1---50,0-Иссечение гепатикохоледоха211-26,023,0Клипирование гепатикохоледоха1-----Электрокоагуляционное повреждение жёлчных протоков2---21,0-Электрокоагуляционное повреждение с клипированием гепатикохоледоха1---62,0-Всего ...
11141234,523,9Примечание. 1. ОХЭ - открытая холецистэктомия, ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия. 2. В случае клипирования гепатикохоледоха после ЛХЭ и в 1 случае его электрокоагуляционного повреждения послеоперационный койко-день не учтён в связи с переводом больных в другие лечебные учреждения.
С повреждениями жёлчных протоков после холецистэктомий, выполненных в других больницах, поступили 6 пациентов. У четырёх человек имелась рубцовая стриктура гепатикохоледоха, из них у одного - после лапароскопической операции. У двух пациентов из шести следствием повреждений магистральных жёлчных протоков стал наружный жёлчный свищ.
Неустановленный и неустранённый до или во вре
- Київ+380960830922