РОЗДІЛ 2
МЕТОДИКИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА УСКЛАДНЕНИЙ РАК ТОВСТОЇ КИШКИ І ОСНОВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Методика лікування хворих на ускладнений рак товстої кишки
Для лікування хворих на ускладнений рак товстої кишки в Донецькому протипухлинному центрі застосовується така тактика.
Хворим з раком товстої кишки, ускладненим частковою кишковою не-прохідністю, при госпіталізуванні в стаціонар проводиться дообстеження і до-операційна підготовка, об'єм якої не відрізняється від такого у пацієнтів з не-ускладненим пухлинним процесом. Необхідно лише відзначити, що спеціальної підготовки товстої кишки ми не проводимо. При наявності розповсюдженого пухлинного процесу виконуємо симптоматичні операції за загальновідомими методиками, вид яких визначається локалізацією пухлинного процесу. У випад-ку наявності резектабельної пухлини виконуємо хірургічне втручання у ради-кальному об'ємі, визначеному принципами онкологічного радикалізму [172, 217, 287, 449, 452, 561, 620, 630]. Усім пацієнтам з раком товстої кишки, ускладненим частковою кишковою непрохідністю, виконуємо інтраопераційну евакуацію товстокишкового вмісту або шляхом переміщення калових мас у ре-зецьовану частину, або в операційний калоприймач. Декомпресію тонкої кишки у цієї категорії хворих ми не проводимо. Після резекції кишки виконуємо від-новлення кишкової безперервності за допомогою дуплікатурного анастомозу або зведення ободової кишки на промежину. Таким чином, пацієнтам з раком товстої кишки, ускладненим частковою кишковою непрохідністю, ми намагає-мось виконувати первинно-відновні хірургічні втручання. Відмова від первин-ного відновлення кишкової безперервності на користь двоетапних операцій, на нашу думку, доцільна при наявності інтраопераційних ускладнень, надто тяж-кому стані пацієнта і більшої (не менш 4:1) різниці діаметрів привідного і від-відного відрізків кишки. При виконанні двоетапних операцій у хворих на рак ободової кишки ми використали модифіковану операцію Мікуліча.
Модифікована нами операція типу Мікуліча передбачає мобілізацію і пе-рев'язку основних судин, мобілізацію брижі кишки, відповідно до принципів онкологічного радикалізму, мобілізацію проксимальної і дистальної ділянки кишки на протязі 5-6 см від брижі і жирових підвішувачів, зшивання їх між со-бою серозно-м'язовими вузловими швами по брижевому краю до рівня збере-женої брижі, додаткову фіксацію між собою мобілізованих відрізків кишки 3 вузловими швами, пересічення кишки апаратним швом, видалення препарату, виведення мобілізованих і зшитих між собою відрізків кишки на передню че-ревну стінку у вигляді двоствольної колостоми і фіксація її до очеревини з апо-неврозом і шкіри. Дані змінення, внесені у класичну техніку виконання операції Мікуліча, дозволяють у подальшому підвищити надійність анастомозу при від-новленні кишкової безперервності на другому етапі. Формований у подальшо-му анастомоз після такої модифікації операції Мікуліча буде дуплікатурним, що суттєво знижує ризик виникнення його неспроможності [71]. Необхідно від-значити, що деякі автори також вносили змінення в техніку класичної операції Мікуліча [65, 327]. З них найбільш відома модифікація Г.І. Воробйова і В.З.То-тікова [65, 437], суть якої полягає у створенні "часткового позаочеревного ана-стомозу", тобто зшиванні між собою вивідних на передню черевну стінку кін-ців кишки. Даний прийом, на думку авторів, мав полегшити формування ана-стомозу на другому етапі при відновленні кишкової безперервності. Однак, нам ефективність подібних заходів уявляється сумнівною через те, що зшивання відбувається без додаткової мобілізації кишки, що не дозволяє у подальшому сформувати міжкишковий дуплікатурний анастомоз.
Пацієнтам з раком товстої кишки, при виникнені повної кишкової непро-хідності, проводимо короткочасну доопераційну підготовку. Під час доопера-ційної підготовки коректуємо порушення білкового, водно-електролітного ба-лансу. Гемотрансфузій не проводили не із-за боязні її впливу на віддалені ре-зультати [224], а через відсутність у хворих анемії. Ми не намагаємось у хворих на рак товстої кишки, ускладнений повною кишковою непрохідністю, шляхом поставлення клізм (будь-якого виду) здійснити евакуацію кишкового вмісту і підготувати кишечник до операції. Наявність механічної перешкоди може віді-грати у цих пацієнтів роль клапана, тобто пропускати рідину лише в одному на-прямку. Це створює загрозу розриву кишки вище пухлини. З подібною точкою зору згідні й інші автори. Так, Ю.С.Семенюк і В.А.Федорук [371] пишуть: "при гострій непрохідності ректосигмоїдного відділу ободової кишки пухлинного ге-незу після перекриття вкрай звуженого просвіту кишки каловими масами фор-мується "чорнильниця-невиливайка" через загострення ректосигмоїдного кута та нависання, сповзання стінки розширеної сигмовидної кишки нижче рівня об-турації, чому сприяє анатомічна будова ректосигмоїдного відділу ободової кишки". Після доопераційної підготовки виконуємо хірургічне втручання. При розповсюдженій пухлині виконуємо симптоматичне втручання за загально-прийнятими методиками. При наявності резектабельної пухлини виконуємо мо-білізацію кишки або її частини, відповідно до принципів онкологічного радика-лізму. Декомпресію тонкої кишки здійснюємо одноразово під час операції [89], або переміщенням кишкового вмісту методом "видоювання" [356, 448] у товсту кишку, або за допомогою назогастрального зонда. У середньому, як у інших ав-торів [197], процес декомпресіі тонкої кишки займає не більш 30 хвилин. Ми згідні з думкою И.А.Єрюхіна із співавт. [120] у тому, що універсального спо-собу декомпресії тонкої кишки немає. Евакуацію товстокишкового вмісту на операційному столі [33] проводимо за допомогою розробленого інтраоперацій-ного калоприйомника, після чого відновлюємо кишкову безперервність або за допомогою дуплікатурного анастомозу, або за допомогою зведення ободової кишки на промежину. В післяопераційному періоді декомпресію тонкої кишки у хворих на рак товстої кишки, ускладнений повною кишковою непрохідністю, ми, на відміну від інших авторі
- Київ+380960830922