РОЗДІЛ 2
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ВЛАСНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ
І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1 Клінічна характеристика хворих на клапанні вади серця
В основу цієї роботи покладено результати обстеження і лікування 553 хворих на клапанні вади серця різного етіологічного походження, яким проводилися діагностика і лікування в кардіохірургічному центрі Львівської обласної клінічної лікарні з 1996 до 2005 року включно. З них мітральний стеноз діагностовано у 41 особи, аортальний стеноз - у 101, мітральну недостатність - у 156, аортальну недостатність - у 28, інфекційний ендокардит - у 173, дисфункцію механічних клапанних протезів - у 54 хворих.
Середній вік хворих становив 49,8±4,0 років (від 16 до 76 років), а 68,2% з них складали особи працездатного віку, що свідчить про соціальну значущість поставлених перед дослідженням завдань. Найстаршими за віком виявилися хворі на аортальний стеноз (59,6±3,2 роки), а наймолодшими - хворі на мітральний стеноз (44,6±5,4 років). Співвідношення чоловіків і жінок становило 1,56:1 (337:216), при чому з усіх вад серця значно частіше у жінок виявляли мітральний стеноз.
З метою виявлення ехокардіографічних показників, які дозволяли би у хворих на важку хронічну мітральну недостатність передбачити розвиток чи прогресування лівошлуночкової недостатності після хірургічної корекції вади, проведено обстеження 52 осіб. Вік пацієнтів коливався від 23 до 73 років, в середньому 48,9±5,2 років; 37 з них - чоловіки, 15 - жінки. У цю серію дослідження не включені пацієнти із суттєвим ураженням коронарних артерій, гіпертонічною хворобою, супутніми аортальними вадами чи мітральним стенозом, які вимагали одночасної хірургічної корекції.
Розподіл хворих за етіологічним фактором, який призвів до формування хронічної МН, представлено на рис. 2.1.1. Найбільшу частку становили хворі з дегенеративними змінами стулок, що супроводилося вираженим пролапсом і/чи обривом сухожильних хорд (36 випадків). Значно рідше причиною ізольованої МН, яка вимагала хірургічної корекції, виступали ревматичні ураження клапанів (8 хворих), перенесений інфекційний ендокардит (3 хворих), вроджені аномалії клапана (3 хворих), віковий дегенеративний кальциноз (2 хворі). Усі пацієнти на момент обстеження віднесені до І або ІІ функціонального класу за NYHA.
Рис. 2.1.1. Розподіл хворих на МН за етіологічним фактором вади.
Повне ехокардіографічне обстеження у цій підгрупі вперше проводили за 1-4 дні до хірургічного втручання, вдруге - через 5-9 днів (ранній післяопераційний період) і втретє - через 3-8 місяців після нього (віддалений післяопераційний період).
Окрему підгрупу склали 28 хворих на важку хронічну АН, в яких проведено дослідження з метою виявлення ТІД-показників поздовжньої кінетики ЛШ, які би дозволили передбачити можливість виникнення його дисфункції після хірургічної корекції вади. У цю підгрупу включено лише тих пацієнтів, в кого за даними кольорової допплерографії співвідношення площі струменя регургітації до площі вихідного тракту ЛШ перевищувало 40% чи ширина струменя регургітації в місці виникнення становила понад 8 мм [179]. У всіх хворих була збережена фракція викиду ЛШ (>55%), а кінцево-систолічний розмір ЛШ не перевищував 55 мм. Вік пацієнтів коливався від 16 до 68 років, у середньому 48,2±5,4 років; 21 із них - чоловіки. Не були включені у цю підгрупу пацієнти з гострою недостатністю клапана, помірним чи важким аортальним стенозом (площа отвору <1,5 см2), артеріальною гіпертензією, супутніми мітральними вадами чи суттєвим ураженням коронарних артерій, які вимагали одночасної хірургічної корекції, а також повторно оперовані. До І функціонального класу за NYHA віднесено 8 хворих, до ІІ - 12, до ІІІ - 8. Розподіл хворих за етіологічним фактором, який викликав хронічну АН, представлено на рис. 2.1.2.
Рис. 2.1.2. Розподіл хворих на АН за етіологічним фактором вади.
Причиною аортальної недостатності в 7 випадках виявилися вроджені аномалії клапана (двостулковий клапан), у 7 - ревматизм, у 6 - анулоаортальна ектазія, у 5 - перенесений інфекційний ендокардит, у 3 - віковий дегенеративний кальциноз. За вихідні дані брали результати ехокардіографічного обстеження, проведеного за 1-7 днів до операції. У зв'язку з тим що зменшення розмірів лівого шлуночка після операції заміни клапана при аортальній недостатності відбувається переважно протягом першого року [417], за кінцеві дані слугували виміри, отримані через 12-18 місяців після хірургічного втручання.
З метою порівняльного аналізу ультразвукових показників поздовжньої кінетики міокарда ЛШ у хворих з органічною і функціональною МН обстежено 20 хворих на ДКМП, з них 18 чоловіків і 2 жінки (табл. 2.1.1).
Таблиця 2.1.1
Клінічна характеристика хворих на дилятаційну кардіоміопатію
Клінічні даніАбсолютна кількість (n=20)%Функціональний клас серцевої недостатності
(за NYHA)I315II630III840IV315РитмСинусовий ритм945Миготлива аритмія1155Мітральна регургітація Незначна (1+)945Помірна (2+)525Важка (3+)630
Середній вік у цій групі обстежених склав 48±3,7 років (від 28 до 62 років). Діагноз ДКМП обґрунтований комплексом клінічних ознак, даних ЕКГ, рентгенологічного та ехокардіографічного обстежень [7]. У 4 хворих з метою виключення ішемічної кардіоміопатії проведена коронарографія. Хворі на ДКМП мали різний ступінь функціональної мітральної недостатності внаслідок розширення порожнини ЛШ і систолічної рестрикції стулок мітрального клапана: у 45% - незначна мітральна регургітація, у 25% - помірна, у 30% - важка. До контрольної групи включили 17 практично здорових осіб (середній вік 49±3,6 років) з нормальними коронарними артеріями, яким проводили коронарографію з приводу больового синдрому з метою виключення гемодинамічно значимих уражень вінцевих артерій серця.
Ретроспективна оцінка можливостей трансторакального і черезстравохідного ехокардіографічного обстеження адекватного визначити вірог