2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ОГЛАВЛЕНИЕ.........................................................................2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..................................................................5
ВВЕДЕНИЕ...........................................................................7
Актуальность темы...............................................................7
Цель и задачи исследования......................................................9
Научная новизна исследования...................................................10
Научно-практическая значимость исследования....................................11
Внедрение в практику...........................................................11
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.........................................................12
1.1. Высокодозная химиотерапия метотрексатом на фоне антидотной терапии кальция фолинатом остеосаркомы у детей.............................................12
1.2. Механизм действия метотрексата и роль сопроводительной терапии кальция фолинатом..................................................................13
1.3. Токсические проявления метотрексата, купируемые введением кальция фолината. 14
1.4. Значение применения кальция фолината при высокодозной терапии метотрексатом 17
1.5. Химическое строение, фармакокинетические и фармакологические характеристики кальция фолината...........................................................19
1.5.1. Химическое строение и свойства кальция фолината......................19
1.5.2. Фармакологическое действие кальция фолината..........................20
1.5.3. Роль фолиевой кислоты и се производных в организме человека и их метаболизм..................................................................22
1.5.4. Способы применения и дозы кальция фолината...........................25
1.5.5. Препараты кальция фолината...........................................27
1.6. Контроль качества препаратов кальция фолината по данным государственных фармакопеи и НД производителей.............................................29
1.6.1. Обзор государственных фармакопейных статей на субстанцию кальция
фолитата.................................................................. 29
1.6.2. Обзор фармакопейных статей предприятий на лекарственные формы кальция фолитата....................................................................36
1.6.3. Мониторинг производных ФК в сыворотке крови..........................40
1.7. Мониторинг биохимических показателей крови................................42
1.7.1.Некоторые клинические и молекулярные аспекты токсических осложнений
ВДХТ М1х....................................................................42
1.7.2. Биохимические показатели в оценке поражения печени при ВДХТ МГх ОС у детей.......................................................................44
1.8. Нарушение состояния антиоксидантиой системы...............................52
1.8.1. Механизм возникновения свободных радикалов...........................53
1.8.2. Методики для определения активности АОС..............................57
1.9. Математическое моделирование биокинетики..................................59
Заключение по главе I........................................................ 62
3
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ........................................... 64
2.1. Характеристика группы больных остеосаркомой и аспекты проводимой терапии ...64
2.1.1. Характеристика группы больных остеосаркомой............................64
2.1.2. Схема проведения химиотерапии больным ос геосаркомой...................65
2.1.3. Введение кальция фолината больным остеосаркомой........................67
2.1.4. Клиническая характеристика результатов проводимой терапии..............67
2.2. Методы определения лекарственных препаратов кальция фолината................69
2.2.1. Оборудование и реактивы................................................69
2.2.2. Стандартные образцы....................................................69
2.2.3. Объекты анализа........................................................70
2.2.4. Оценка хроматографических параметров...................................71
2.2.5. Расчет количественного содержания кальция фолината.....................71
2.3. Определение биохимических показателей крови при ВДХТ М1х остеосаркомы у детей.........................................................................72
2.4. Определение показателей состояния антиоксидаптной системы...................75
2.4.1. Методика определения общего антиоксидантного статуса в сыворотке крови. 75
2.4.2. Методика определение активности супероксиддисмутазы в эритроцитах.....77
2.4.3. Методика определение активности глутатионредуктазы....................79
2.4.4. Методика определения активности у- глутамилтрансферазы................80
2.5. Определения кинетических параметров биохимических показателей крови.........80
2.6. Статистическая обработка результатов........................................83
Заключение по главе II...........................................................84
3.1 Разработка методики определения кальция фолината.............................85
3.1.1 Подготовка стандартных растворов........................................85
3.1.2. Подбор оптимальных условий разделения кальция фолината и фолиевой кислоты.......................................................................85
3.1.3. Выбор условий детектирования...........................................89
3.1.4. Параметры разделения и метрологическая характеристика методики.........90
3.2 Определение подлинности и содержания кальция фолината в инъекционных лекарственных формах..........................................................92
3.2.1 Подготовка проб для хроматографического анализа.........................92
3.2.2 Анализ лекарственных препаратов кальция фолината........................92
3.2.3 Определение концентрации кальция фолината методом ВЭЖХ в сыворотке
крови.........................................................................96
3.3. Мониторирование биохимических показателей гепатотоксичности и их роль при проведении сопроводительной терапии кальция фолинатом............................99
3.3.1. Динамика содержания общего белка и альбумина..........................100
3.3.2. Динамика содержания креатинииа и мочевины.............................102
3.3.3. Динамика содержания кальция...........................................105
3.3.4. Динамика содержания АСТ...............................................105
15
каниликулярный мультисиецифичный транспортёр органических анионов (canilicular multispecific organic anion transporter или сМОАТ), который локализован в апикальной (каниликулярной) мембране гепатоцитов. Одна из причин нарушения кинетики Mtx заключается в фармакогенетическом полиморфизме генов кодирующих синтез сМОАТ. Но при концентрации Mtx в плазме выше 100 мкмоль/л основным путем достижения эффективной внутриклеточной концентрации является пассивная диффузия. Приблизительно 50% препарата в крови связано с плазменными белками [20, 36, 87]. Mtx удерживается в течение нескольких недель в почках и в течение месяцев в печени. Поддерживающая концентрация в плазме и накопление Mtx в тканях могут быть достигнуты с помощью повторяемых курсовых введений. Поскольку дозы препарата не достигают терапевтических концентраций в спиномозговой жидкости (СМЖ) при парентеральном введении и приеме рег os, необходимая высокая концентрация препарата в СМЖ может быть достигнута только эндолюмбальным введением [58, 61, 110, 118]. Однако после эндолюмбального введения Mtx попадает и в системное кровообращение. Максимальное содержание JIB в плазме достигается через 2 часа после эндолюмбального введения.
Mtx выводится преимущественно почками посредством клубочковой фильтрации и активного транспорта. Небольшое количество препарата попадает в желчь и выводится с фекалиями. Свыше 92% однократной дозы выводится через 24 часа после внутривенного введения, в последующем ежедневно выделяется 1-2% препарата от оставшейся дозы [21, 146]. Уровень клиренса широко варьирует и обычно снижается при применении высоких доз препарата. Поскольку токсичность для нормальных тканей зависит в большей степени от продолжительности действия Mtx, а не от достигнутого пика его уровня (С0) в плазме, сниженный клиренс Mtx является одним из главных факторов, определяющих токсичность. Если наблюдается задержка выведения действующего вещества вследствие уг нетения функции почек или по другим причинам, концентрация Mtx в плазме может сохраняться повышенной в
16
течение продолжительного периода, оказывая свое токсическое действие. Именно для этих целей жизненно необходим ТЛМ М1х [20, 21, 61, 87, 99].
Выраженность токсичности при высокодозных режимах лечения и при задержке элиминации 1Мх купируется кальция фолинатом, назначаемом с 24 часа после начала ВДХТ и применяемый до полного выведения М1х [29, 72, 76, 123, 138].
Международным Обществом Детских Онкологов (БЮР) и Международной Ассоциацией по клинической химии были предложены критерии токсичности для оценки побочного действия цитостатических ЛС (табл. 1) [133].
Таблица 1.
Оценка нарушения функции печени в соответствии со стандартными
биохимическими критериями
Степень нарушения Лабораторные показатели
АЛТ, ACT Общий билирубин
Незначительная N*-2,5N N*-2,5N
Умеренная 2,5N-10N 2,5M-5N
Тяжелая >10N >5N
Где N* - верхняя граница нормы; АЛТ, ACT - 40 ед/л; билирубин - 20,5 мкмоль/л.
Нарушение функции почек, индуцированное М1х и связанное с его кристаллообразованием в почечных канальцах, представляет собой ургентную ситуацию, нарушение выделения М1х в первые сутки его введения становится жизнеугрожающим при развитии одной из следующих ситуаций: pH мочи менее 7,0; повышении уровня сывороточного креатинина более чем на 50%; задержке диуреза, несмотря на терапию фуроссмпдом [19, 61, 87, 109, 146].
Токсические осложнения при ВДХТ М1х очень опасны, это обусловливает необходимость ТЛМ концентрации М1х в сыворотке крови, мониторинга биохимичесих и общеклинических показателей больного, а также
- Київ+380960830922